الأمراض الهضمية Gastroenterology

[بحـر الحنين]

الأمراض الهضمية

Gastroenterology Medicine

هذا الموضوع مخصص لكل النقاشات والاستفسارات الخاصة بالأمراض الهضمية (داخلية وجراحة)

عالأغلب سنقوم بدراسة كل بحث من الداخلية مع مايقابله من الجراحة فوراً

سنمشي وفق البرنامج التالي حسب تسلسل المواضيع:
1- المري وأمراضه
2- المعدة وأمراضها
3- الأمعاء الدقيقة
4- الكولون
5- البنكرياس
6- المرارة والطرق الصفراوية
7- الكبد
8- متفرقات : زائدة \ طحال \ فتوق \ شرج

على بركة الله نبدأ ..

[بحـر الحنين]

المري


Esophagus


مقدمة ومعلومات هامة قبل البدء:

- طول المري 18-26 سم (وسطياً 25سم)

- في حالة الراحة يكون المري منخمص ، أما عند البلع فيبلغ القطر الأمامي الخلفي 2 سم والقطر المعترض 3 سم (شكل بيضوي)

- طبقات جدار المري :

1- الطبقة المخاطية : ظهارية رصفية مسطحة غير متقرنة\ صفيحة خاصة \ الطبقة العضلية المخاطية
2- الطبقة تحت المخاطية تحوي ضفيرة مايسنر
3- طبقة عضلية : داخلية دائرية وخارجية طولانية بينهما ضفيرة أورباخ
4- طبقة خارجية : لاتوجد طبقة مصلية في المري

- المري الرقبي يقيس 4-5 سم

- يغادر المري الصدر إلى البطن عند مستوى الفقرة الظهرية العاشرة

- المعصرة المريئية السفلية LES : هي عضلة ملسا دائرية بطول 2-4سم

- المعصرة المريئية العلوية UES : تقيس 2-3 سم ، تكون متقلصة خلال الراحة لتمنع دخول هواء الشهيق والضغط فيها أعلى من ضغط LES (لذلك خلال التنظير ولكي يتمكن الطبيب من الدخول إلى المري يطلب من المريض أن يبلع لتفتح UES ...بينما عند الوصول إلى LES
لحالها بتفتح لتسمح لأنبوب التنظير الدخول إلى المعدة )

- الفترة بين دخول الطعام إلى المري وحتى وصوله إلى LES هي : 7 ثوان

- مصطلحين هامين للتفريق :
1- الوصل المريئي المعدي :خط وهمي يوجد مكان انتهاء المري وابتداء المعدة (يحدد عند الحافة العلوية لثنيات المعدة )

2- الوصل المخاطي المريئي المعدي :بنية حقيقية ترى تنظيرياً (خط Z ) ، يمثل نقطة تحول بين ظهارية المري (القرنفلية الفاتحة) وظهارية المعدة (احمر برتقالي)
طبيعياً بنطبق الوصلان على بعض ، أما إذا كان خط Z أعلى من الخط الوهمي >> مري باريت (اشتباه )

- الشواك الغليكوجيني glycogenic acanthosis:بؤر بيضاء اللون (تشبه الكانديدا) من خلايا ظهارية مفرطة التصبغ تحوي غلكوجين داخل نووي ، شائعة، لاتحتاج علاج

- المخاطية المعدية المنتبذة : أو مايسمى رقعة المدخل inlet patch ، جزيرة من مخاطية معدية ذات اللون الأحمر ، تتوضع غالبا تحت UES مباشرة وقد تكون وحيدة أو متعددة
غير عرضية ولاتحتاج علاج

[husam 190]

اختصارات أساسية:
EGD = esophagogastroduodenoscopy: تنظير هضمي علوي
EUS = إيكو عبر التنظير
LES = المصرة المريئية السفلية


أهم مواضيع المري هي عسرة البلع والسرطانات


عسرة البلع


كثيراً ما يطلب في السؤال معرفة التشخيص، ولذلك يجب الانتباه إلى تلميحات لا بد من ذكرها في القصة السريرية:

1) شرقة أو سعال بمجرد بدء البلع:
أو عدم القدرة على إدخال اللقمة إلى المري: هذه تسمى عسرة بلع نقلية وأهم أسبابها المشاكل العصبية العضلية (وهن عضلي وخيم، نشبة، تصلب جانبي ضموري، شلل بصلي...)

2) ألم بالبلع odynophagia:
فكر بالتهاب المري الدوائي pill-esophagitis أو بإنتان انتهازي

3) عسرة بلع للسوائل + الجوامد:
المشكلة حركية motility (لا ارتخائية، تشنج المري المننتشر، صلابة جهازية)

4) عسرة بلع متقطعة للصلب – غير مترقية:
حلقة شاتزكي

5) عسرة بلع مترقية للصلب أولاً ثم للسوائل في المراحل المتقدمة:
خباثة، تضيق المري (بسبب التهاب تال لقس حمضي مثلاً..)

الاستقصاءات المطلوبة لمقاربة عسرة البلع:
بلعة باريتية ثم تنظير هضمي علوي ثم قياس الضغوط manometry
(قد لا نحتاج إلى الاستقصاءات الثلاثة المذكورة، لكن الترتيب ثابت فمثلاً من الخطأ دائماً أن نجري اللفمة الباريتية بعد التنظير مثلاً..)


تشمل عسرات البلع بسبب خلل حركية المري motility disorders ثلاثة أمراض:
اللاارتخائية، تشنج المري المنتشر، صلابة الجلد



اللاارتخائية


Achalasia


تنكس عقيدات الضفيرة العضلية (ضفيرة مايسنر) مما يؤدي إلى:
· غياب الحركات الحوية في جدار المري
· ارتفاع الضغط الراحي المصرة المريئية السفلية LES
· عدم ارتخاء LES بشكل كاف وقت مرور اللقمة

تكون عسرة البلع للسوائل والجوامد معاً في أغلب الأوقات
(أحياناً تبدأ المشكلة على حساب السوائل أولاً لعدم قدرتها على تحريض حركية المري ثم تترقى لتشمل الجوامد)
الأعراض مديدة (2-3 سنوات)
أحياناً يحصل قلس ليلي للطعام المتناول في عشاء اليوم السابق (يستيقظ المريض ويجد بقايا طعامية على الوسادة)

الاستقصاءات بالترتيب:
1) بلعة باريتية:
· تضيق نهاية المري (منقار الطير) بشكل منتظم
· توسع المري فوق منطقة التضيق، وتتعلق شدة التوسع بدرجة تقدم المرض
· تأخر عبور الباريوم إلى المعدة
· قد نجد بقايا طعامية في المري


[Only Registered Users Can See Links]

2) التنظير الهضمي العلوي EGD:
أهميته لنفي الخباثة في منطقة الوصل المعدي المريئي

3) دراسة الحركية (بمسبار قياس الضغوط):
غياب الحركات الحوية المنتظمة
ارتفاع ضغط LES وعدم ارتخائها عند مرور اللقمة


اللاارتخائية الكاذبة


Pseudoachalasia


نفس موجودات اللاارتخائية (البدئية) باللقمة الباريتية وبدراسة الضغوط
السبب: سرطان في أسفل المري >>
· ارتشاح في العقد العصبية وتخريبها
· تضيق نهاية المري مما يعطي مظهراً شبيهاً باللاارتخائية البدئية على اللقمة الباريتية
بالقصة:
عمر المريض أكبر (فوق 50 أو حتى فوق 60)، وتدهور الأعراض أسرع (خلال أشهر قليلة)، والأعراض أشد (نقص وزن شديد مثلاً عدة كيلوغرامات خلال أشهر قليلة)، وأحياناً يذكر قصة مديدة للتدخين والكحول


علاج اللاارتخائية:
لا يوجد علاج دوائي فعال أبداً
العلاج الأفضل: توسيع بالبالون pneumatic dilation أو خزع عضلة المري بالتنظير
(يوجد جدل حول أفضلية أحدهما لذلك غالباً لن يسألك عن التفضيل بينهما، وإذا وردا معاً في السؤال فكلاهما ليس الجواب!!)

حقن ذيفان البوتوتلينيوم:
يفيد عند مريض مسن لديه إمراضية شديدة (COPD أو قصور قلب) لا يتحمل الجراحة
يتحسن المريض لمدة 6-12 شهراً ثم يحتاج إلى تكرار الحقن)



تشنج المري المنتشر


DES

مريض شاب
عسرة بلع متقطعة للسوائل والجوامد (وخاصة للسوائل الباردة)
الشكاية الرئيسية: ألم صدريلا نموذجي (وليس ألم بلع)
تكون البلعة الباريتية غالباً طبيعية، لكن أحياناً يأخذ المري شكل كسارة البندق (أو سيخ الكباب!)، وهو مظهر وصفي
التنظير الهضمي العلوي: تقريباً عديم الفائدة في التشخيص
Manometry: هو الاستقصاء الأدق

غالباً تكفي القصة والبلعة الباريتية للتشخيص ولا حاجة لمزيد من الاستقصاءات

الخيارات العلاجية:
تجربة PPI: أحياناً لا تكون الحالة DES وإنما GERD لا نموذجي يتظاهر فقط بألم
النترات، حالات القلق، حاصرات قنوات الكالسيوم، وحتى التوسيع بالبالون وخزع المري: كلها قد تفيد لكن لا توجد criteria واضحة لتطبيقها
غالباً الجواب إعادة التقييم reassurance وتطمين المريض أنه لا يعاني نقص تروية قلبية!

[Only Registered Users Can See Links]

[husam 190]

من أسباب تضيقات المري سنتحدث عن:
حلقة أسفل المري (حلقة شاتزكي)
التهاب المري
الأورام


حلقة أسفل المري = حلقة شاتزكي


عسرة بلع متقطعة، للطعام الصلب حصراً
توجد الحلقة في منطقة الوصل المعدي المريئي وتترافق دائماً بفتق حجابي
يجب أن يكون قطر اللمعة دون 13 ملم حتى تظهر عسرة البلع
يتم التشخيص بسهولة باللقمة الباريتية

التالي EGD بهدف التوسيع
وبعد ذلك يوضع المرضى على PPI لمدة طويلة

[Only Registered Users Can See Links]


تضيق المري


Esophageal stricture


أشيع أسبابهGERD
ومن الأسباب الأخرى: علاج إشعاعي، شرب القلويات، تطبيق NG tube لمدة طويلة، التهاب المري الدوائي
عسرة البلع للصلب فقط، مترقية ببطء، لكن ليست متقطعة


التهاب المري بالحمضات


عموماً قد يتظاهر بأي عرض هضمي
الأهم: حوادث متكررة لانحشار الأطعمة الصلبة في أعلى المري عند شاب ذكر
علاج هذه النوبة إسعافي بالتنظير لاستئصال الطعام المنحشر
في 50% من الحالات توجد قصة allergy أو ربو
بالتنظير تبدو مخاطية المري بشكل حلقات فوق بعضها (50% فالمظهر السليم لا ينفي)
التشخيص المؤكد: خزعة من منتصف المري تظهر ارتشاح الحمضات (أكثر من 20 كرية في الساحة المجهرية بالتكبير العالي)

[Only Registered Users Can See Links]

العلاج: ستيروئيد (بخاخ الربو نفسه لكن نُعلم المريض كيف يبلع البخار)

تجربة PPI قد تفيد:
كما ذكرنا بخصوص DES
لأن الحالة قد تكون أصلاً GERD غير نموذجي (يسبب GERD ارتشاح الحمضات في أسفل المري)

من شروط التشخيص:
· عدم الاستفادة على PPI (إذا استفاد فهو GERD )
· عدم وجود ارتشاح للحمضات في مخاطية المعدة والأمعاء (وإلا نحن أمام مرض آخر وهو التهاب المعدة والأمعاء بالحمضات)


الصلابة الجهازية


Scleroderma


حلول ألياف الكولاجين محل الألياف العضلية الملساء في المري مما يؤدي إلى:
GERD شديد (والتهاب مري شديد) ناتج عن 3 أسباب:
· ضعف وظيفة LES
· ضعف الحركات الحوية في المري: لا يتم تنظيف الحمض القالس
· تأخر إفراغ المعدة (خزل المعدة)

عسرة بلع ناتجة عن:
· الالتهاب الحاصل بتخريش الحمض
· التضيق بسبب تليف المري والتهابه
· ضعف حركية المري

التنظير الهضمي العلوي ضروري لتقييم الالتهاب ولتوسيع التضيق إن وجد ولأخذ خزعة لتأكيد التشخيص

العلاج: PPI للقلس، توسيع التضيق إن وجد بالتنظير



لمزيد من المعلومات حول عسرات البلع بإمكانكم زيارة هذا الرابط من موقع هوبكنز الغني جداً بالصور التوضيحية
(استفدنا كثيراً من هذا الموقع في تحضير موضوع داء البوليبات العائلي لدورة الطب المسند)
[Only Registered Users Can See Links] ([Only Registered Users Can See Links])

[عُلا]

مجموعة حالات مريئية..

(1)
مريض 57 سنة أتى إلى العيادة بقصة غصة
تحدث الغصة عند تناول الطعام بحيث يشعر المريض بالتصاق الطعام أثناء نزوله بالمري

أي الموجودات التالية يعبر عن سلامة الآفة:
1- نقص وزن شديد مقارنة بدرجة عسرة البلع
2- بحة صوت بدأت بعد عسرة البلع
3- عسرة بلع على شكل نوبات منذ عدة سنوات
4- عسرة بلع للطعام الصلب فقط
5- فواق

(2)
مريض HIV عمره 27 سنة يشكو من ألم أثناء البلع
المريض غير معالج بمضادات فيروس HIV
ليست لديه مشاكل أخرى
فحص الفم والبلعوم: طبيعي

ما هو التشخيص؟
1- سرطان أوسط المري
2- سرطان بالجزء البعيد للمري
3- تضيق
4- انتان بالكانديدا
5- التهاب مري جرثومي

(3)
رجل عمره 54 سنة لديه قصة عسرة بلع منذ 15 سنة
التشخيص السريري يشير إلى اللاارتخائية، والتي تم تأكيدها ببلعة الباريوم

أي المعلومات التالية صحيح؟
1- أشيع الأعراض هي عسرة البلع
2- في المراحل الباكرة تبدأ بالمواد الصلبة ثم تتطور للسوائل
3- يتزايد معدل ترافقها مع الغرن sarcoma
4- تندر الإنتانات الرئوية المتكررة
5- يجب تجنب التوسيع عبر التنظير


(4)
طبيبة نسائية عمرها 50 سنة تشكو من عسرة بلع مع ارتداد الطعام ونقص وزن
تشعر أيضاً بأن الطعام يتوقف في مستوى الرهابة
CXR واقفاً: توسع مري مع سوية سائلة-غازية

أي المعلومات التالية خاطئ؟
1- سيظهر التصوير الظليل علامة "منقار الطائر"
2- بقياس ضغوط المري: فشل ارتخاء LES أثناء البلع
3- يجب تجنب التنظير بسبب الاختلاطات
4- من العلاجات الدوائية: نترات، حاصرات قنوات الكالسيوم
5- قد تستفيد المريضة من حقن البوتيلينيوم داخل المصرة


(5)
مغني أوبرا عمره 79 سنة يشكو من عسرة بلع مترقية منذ 5 سنوات وتزداد سوءاً
يشعر أحياناً بكتلة أيسر العنق مع سماع أصوات قرقرة عند البلع
وأحياناً يعاني من قلس للطعام أثناء تناول الوجبات

ما التشخيص؟
1- سرطان مري
2- جسم أجنبي بالمري
3- بلومر-فنسون
4- رتج زنكر
5- تصلب الجلد

[red rose]

الحالة 1:
الموجودات التي تشير لسلامة الآفة عادة...الغصة لما بتكون لمدة طويلة أو العمر الصغير للمريض..ممكن كمان غياب قصة تدخين أو كحول..

بحة الصوت قد تدل على غزو العصب ونقص الوزن ممكن يكون سببه سرطاني..

نوع عسر البلع سواء للسوائل أو للجوامد مهم...مريض السرطان أول شي بكون عسر البلع عنده للجوامد وبعدين للسوائل...أما مرضى عسر البلع بسب عصبي (شلل بصلي أو باركنسونية) بكون للسوائل وللجوامد منذ
البداية..
بختار c
الفترة الزمنية أهم شي..
ــــــــــــــــــــــــ
الحالة 2
بس انزكر بالقصة مريض ايدز...لازم نتزكر تثبيط مناعي...مع ألم أثناء البلع بتوقع التهاب مري وبقي البحث عن المسبب..
الانتانات الانتهازية (كانديدا/cmv/التالت نسيتو)
فحص الفم والبلعوم طبيعي....رح أبعد شوي عن الكانديدا وأختار التهاب مري جرثومي....بس مو متأكدة من الجواب..
ــــــــــــــــــ
الحالة 3

مريض اللارتخائية..عسرة البلع لديه منذ البداية للسوائل والجوامد...الجواب 1

ـــــــــــــــــــ
الحالة 4
فرضاً أجري التنظير...شلون بتوجه الطبيب لتشخيصها من خلال التنظير؟؟

[husam 190]

الحالة 1:
الغصة على شكل نوب توجه نحو تشنج المري المنتشر
باقي الخيارات توجه نحو الخباثة


الحالة 2:
رح أختار الكانديدا
ألم البلع سببه إما إنتان انتهازي أو دواء

أهم الإنتانات: كانديدا، CMV، هربس
أهم الأدوية: دوكسي سيكلين (لعلاج حب الشباب)، أليندرونات (من مركبات البيفوسفونات علاج تخلخل العظم)....وخاصة عند تناولها قبل النوم مباشرة أو عدم شرب كمية كافية من الماء مع حبة الدواء

الحالة 3:
اللاارتخائية بزيد ترافقها مع SCC وليس sarcoma
والتوسيع بالتنظير أحد الخيارات العلاجية
عسرة البلع للسائل أولاً أو للسائل والصلب معاً
رح أختار الجواب الأول


الحالة الرابعة:
عالأغلب قصة لا ارتخائية أو لا ارتخائية كاذبة
من أهم التلميحات للتشخيص هو مدة الشكاية....السليمة سنوات والخبيثة أشهر قليلة
والتمييز الأدق بالتنظير والخزعة


الحالة الخامسة:
رح أختار رتج زينكر
لسا ما درسته بس اللي بتذكره أنه في أعلى المري إلى الجهة اليسرى، وأنه يترافق مع قلس طعام ربما تناوله المريض قبل عدة أيام (مما يفسر رائحة النفس الكريهة أحياناً)
سرطان المري: ما في كلام عن تدخين أو كحول حتى نفكر بSCC ولا عن قصة GERD مزمن حتى نفكر بالأدينوكارسينوما
الجسم الأجنبي ما رح يستمر خمس سنين!
بلومر فينسون: فقر دم لعوز الحديد عند الإناث غالباً، يترافق مع web في المري (بينما في شاتزكي نجد ring)
تصلب الجلد: بدو يذكر بالقصة تغير لون الأصابع مثلاً

[husam 190]

ألم البلع
Odynophagia


عرض نادر، قد يكون مستقلاً أو مترافقاً مع عسرة البلع
في المسائل فكر بمجموعتين رئيسيتين من الأسباب: الإنتانات الانتهازية، التهاب المري الدوائي

الإنتانات الانتهازية:
· CMV
· هربس (حويصلات مؤلمة في الفم)
· كانديدا (أغشية بيضاء، مثلاً مريض إيدز أو ربو)

الأدوية: pill esophagitis
نقصد تخريش المري بالدواء بسبب تناوله ليلاً أو عدم شرب كمية كافية من الماء معه، وليس التهاب المري كتأثير جانبي للحرائك الدوائية مثلاً....
· مضادات الالتهاب: الأسبرين، NSAIDs
· دوكسي سيكلين (شاب يتناول دواء لعلاج حب الشباب)
· الكيندين: من أدوية الملاريا، الأمراض الرثوية
· البيفوسفونات(خافض كالسيوم عند مرضى سرطان منتقل، أو لعلاج تخلخل العظم....تحدثنا عنه بالتفصيل في موضوع الغدية)
· أملاح معدنية: الكالسيوم/ الحديد/ البوتاسيوم


التهاب المري بالكانديدا
[Only Registered Users Can See Links]

[Only Registered Users Can See Links]


التهاب المري بالهربس:
[Only Registered Users Can See Links]



[Only Registered Users Can See Links]

[husam 190]

داء القلس المعدي المريئي
CERD


الشكاية الرئيسية للمرض النموذجي هي حرقة الفؤاد، لكن كثيراً ما تكون الحالة لا نموذجية وغنما يأتي المريض بإحدى الشكايات التالية (دون حرقة):
· ألم صدري لا نموذجي (يشبه ألم تشنج المري المنتشر)
· ألم في الحلق أو شعور بطعم مزعج في الحلق
· بحة صوت
· سعال مزمن ليلي

(يجب دائماً التفكير بالثلاثية التالية في سياق أية شكاية سعال مزمن: GERD, cough-variant asthma, posnasl drip)

ما هي الخطوة الأولى للتشخيص؟(في الحالات غير الخطرة)
إذا جاء مريض شاب (دون 40 عادة) يشكو من حرقة فؤاد خفيفة، أو يشكو من عرض لا نموذجي كالسعال أو البحة، نجرب PPI لفترة كافية (مثلاً أسبوعين)

ما هو الاستقصاء الأدق؟ ومتى نجريه؟
مسبار قياس pH لمدة 24 ساعة
نحسب المدة الإجمالية لوجود الحمض في المري، وإذا تجاوزت 4%من وقت النهار تعتبر مرضية
لا نجري هذا الاختبار روتينياً، وإنما عند وجود قصة غير نموذجية كالسعال المزمن أو البحة، أو عند وجود أعراض حرقة فؤاد معندة مع EGD طبيعي

متى نجري التنظير الهضمي العلوي؟
· فشل الاستجابة لـPPI
· قصة حرقة فؤاد لسنوات طويلة (10 سنوات مثلاً) لتحري مري باريت (لا يوجد توصيات حول مدة معينة)
· علامات فقر دم
· تقدم سن المريض
· نقص وزن ملحوظ خلال فترة قصيرة نسبياً

عند وجود التهاب في المري أو مري باريت فإن المعالجة بـPPI تكون مدى الحياة

متى نجري عملية طي قعر المعدة؟
· مريض شاب لا يتحمل PPI أو لا يرغب بتناول الدواء بشكل يومي مدى الحياة
· أي مريض لديه قلس معند أو لا نموذجي (سعال، ربو، ذات رئة استنشاقية)
· مري باريت ليس استطباباً للجراحة، ولا يمكن للجراحة أن تشفيه

دراسة من JAMA (جورنال طبية أمريكية):
· تمت متابعة مجموعة من المرضى خضعوا لعملية طي قعر المعدة
· 62%منهم عادوا إلى استخدام PPI خلال السنوات العشرة
· إذاً طي قعر المعدة لا تشفي تماماً ونسبة النكس عالية


مري باريت


فكر به عند مسن، ذكر غالباً، قصة طويلة من GERD
يحصل حؤول لظهارة المري الشائكة المطبقة إلى ظهارة عمودية تشبه ظهارة الأمعاء
(الظهارة معوية حؤولية وليست شبيهة تماماً بالظهارة المعوية بل تختلف قليلاً بشكل النوى..)
يزيد خطر السرطانة الغدية للمري (ومن المستحيل عملياً أن تحصل السرطانة الغدية دون حؤول باريت)
يعالج كالتهاب المري الشديد: PPI مدى الحياة مع متابعة دورية بالتنظير

توقيت إجراء التنظير:
لا أعلم مدى أهميته لنا كطلاب سنة سادسة، لكنه مهم لامتحانات البورد

EGD الأول دون ثدن:
كرر خلال سنة...إذا بقي دون ثدن: كرر كل 3 سنوات
(باختصار: no dysplasia = 0-1-4-7-10...)

EGD الأول مع ثدن خفيف الدرجة:
كرر خلال 6 شهور عند مشرح مرضي آخر
بالتنظير الثاني تأكد وجود ثدن خفيف، كرر بعد ستة شهور أخرى، تأكد: كرر كل سنة
(أي: 0-6-12 /بالأشهر/ ثم كل سنة)

عند وجود ثدن عالي الدرجة:
نكرر التنظير والخزعة خلال 3 شهور (ودائماً المفضل عند مشرح مرضي آخر)
الثدن عالي الدرجة يعالج جراحياً: من الخيارات استئصال نهاية المري أو استئصاال المخاطية عبر التنظير...

سرطانات المري سنتحدث عنها لاحقاً


[Only Registered Users Can See Links]

[Only Registered Users Can See Links]

[بحـر الحنين]

حالات مريئية:

1- أتى مريض عمره 23 سنة إلى العيادة بقصة عسرة بلع متقطعة (كل 1-2 شهر ثم تختفي)
تحدث بعد بلع لقمة كبيرة من الطعام وخاصة إذا لم يمضغها جيداً ، ولايحدث ذلك مع السوائل
ذكر قصة حرقة فؤاد سابقة ولكن حالياً لا يشكو منها
لا ألم صدري أو غثيان أو إقياء أو التهاب حلق
غير مدخن
لايوجد في القصة العائلية مايشير إلى وجود خباثات

أي الاختبارات التالية هو الأفضل للتشخيص :
A – تنظير هضمي علوي
B – الكشف عن الملتوية البوابية
C – قياس حركية المري
D - لاحاجة لإجراء أي اختبار

2- تشكو سيدة عمرها 68 سنة من صعوبة بلع ، بدأت الشكاية منذ 4 أشهر على شكل بصعوبة بلع القطع الطعامية الكبيرة ثم ترقت لديها الحالة حتى أصبحت الآن تشكو من صعوبة بلع السوائل أيضاً
ذكرت أنها فقدت حوالي 10 POUNDS خلال هذه الفترة
لاحرقة فؤاد ولا أي أعراض أخرى
مدخنة 2 باكيت باليوم مدة 40 سنة
الفحص السريري : المريضة واعية ومتوجهة بالزمان والمكان ، شحوب ، نقص وزن بمعدل 12 POUNDS منذ آخر مرة شاهدتها فيها
باقي الفحص طبيعي

ماهو السبب المحتمل لعسرة البلع لدى هذه السيدة :
A – حلقة شاتزكي
B –SCC في المري
C – سرطانة غدية في المري
D – لاارتخائية
E – تضيق هضمي peptic stricture

3- جاء رجل عمره 42 سنة بشكاية صعوبة بلع الأطعمة الجامدة ، بدأت هذه الشكاية منذ 3 سنوات وكانت في البداية للقطع الطعامية الكبيرة وغير الممضوغة جيداً
ومنذ ذلك الوقت تطورت الحالة تدريجيا حتى أصبح الآن بحاجة لمضغ أي لقمة جيداً مع شرب كمية كبيرة من السوائل ليستطيع بلعها
لانقص وزن ولا أعراض أخرى مرافقة
غير مدخن ولايشرب الكحول

ماهو السبب الأكثر احتمالاً لهذه الحالة ؟
A - لاارتخائية
B – حلقة تشاتزكي
C – تضيق هضمي
D – سرطانة غدية في المري
E – SCC في المري

4- جاء مريض عمره 60 سنة جاء إلى العيادة بشكاية عسرة بلع لكل من السوائل والجوامد وقد ترقت هذه الشكاية تدريجيا خلال السنتين الماضيتين
يشكو أيضا من حدوث قلس ليلي
وقد وصف له أحد الأطباء أوميبرازول ولكن لم تتحسن الأعراض
السوابق المرضية : CAD مشخص مع اعتلال عضلة قلبية
CVA سابق بدون عقابيل
COPD
مدخن سابق ومازال
أجري تنظير هضمي علوي للمريض فلوحظ وجود توسع في المري لينتهي بتضيق عند الوصل المعدي المريئي
لاشيء يشير إلى وجود تأثير كتلي ضاغط على نهاية المري
المعدة والعفج ضمن الطبيعي

أي الخيارات العلاجية التالية هي الموصى بها لهذا المريض ؟
A – botox ejection into the les
B – laparascopic myotomy
C - pneumatic dilation
D –bougi dilation
E –esoghagus resection

5- جاء مريض عمره 24 سنة شاكيا ً من انحشار الطعام في المري لمدة ساعتين وذلك بعد تناول لحم الدجاج
بالإضافة لحدوث إلعاب مع خروج مفرزات رغوية
لايستطيع شرب السوائل بدون حدوث قلس
وهذه هي الهجمة الرابعة لهذه الأعراض
لاحرقة فؤاد
الفحص الفيزيائي طبيعي والنتائج المخبرية وصورة الصدر جيدة

ماهي الخطوة التالية الأفضل لهذا المريض :
A – تنظير هضمي علوي لإزالة البلعات الطعامية المتبقية
B – بلعة الباريوم
C – CT للصدر
D – استشارة جراحية

6- طبيب داخلية عامة مقيم عمره 28 سنة ، يتمتع بصحة جيدة مسبقاً ، وحديثاً يعاني من ظهور العد
وقد عزا ذلك إلى إكثاره من شرب الكحول
وقام بوصف دوكسي سايكيلن لنفسه !
بدأت لديه منذ يومين شكاية الألم عند بلع أي شيء سواء كانت أطعمة جامدة أو سوائل
ويشعر بوهن وصعوبة في النوم بسبب الشعور بعدم الارتياح
نادرا مايعاني من حرقة فؤاد في السابق
الفحص الفيزيائي : طبيعي مع وجود توتر معتدل واحمرار في العينين بسبب قلة النوم

بماذا تنصح ؟
A - EGD
B – trial of ppi
C – hyoscyamine PO before meals
D – Upper GI , x-ray , hiv assay
E – supportive care

[عُلا]

الإجابات..

(1) عسرة بلع على شكل نوبات منذ عدة سنوات
عسرة البلع بسبب الخباثة تكون مترقية وتبدأ بالأغذية الصلبة ثم السائلة

(2) ألم بلع = التهاب مري
عند مثبطي المناعة فكر بالإنتانات الانتهازية:
كانديدا، CMV، HSV، ومن مقررنا: فيروس الحليموم البشري HPV
الجواب: انتان بالكانديدا
لما قرأت الحالة أخطأت وحليتها متل red rose .. لذلك وضعتها حتى ننتبه إليها
حتى الآن ما مر معي التهاب بلعوم جرثومي لا بمقرراتنا ولا بالمراجع المتوفرة ..

(3) الجواب الصحيح: باللاارتخائية أشيع الأعراض هي عسرة البلع
عسرة البلع للمواد الصلبة والسائلة معاً
أحياناً تكون للسوائل أكثر من الجوامد، ولذلك تُدعى عسرة بلع عجائبية Paradoxical
قد تترافق مع تسرطن لكن من النوع الظهاري وليس الغرني، والسبب: ركودة الطعام >> مري باريت
الإنتانات الرئوية المتكررة شائعة بسبب الاستنشاق
التوسيع عبر التنظير أحد الخيارات العلاجية إلى جانب الخزع العضلي
ملاحظة: داء شاغاز من أسباب اللاارتخائية.. في أمريكا الجنوبية

(4) حالة لاارتخائية- الجواب الخاطئ: يجب تجنب التنظير بسبب الاختلاطات
بقية الخيارات صحيحة
ملاحظة: الاختلاطات أثناء التنظير واردة في حال كنا نتحدث عن الرتوج بسبب خطر الانثقاب عند الدخول الخاطئ في فوهة الرتج إذا كان الطبيب المنظر قليل الخبرة

(5) الحالة الأخيرة نموذجية لرتج زنكر
لماذا مغني؟ لا أعلم ... لكن ربما يكون لهذا الأمر علاقة بالآلية المرضية

رتج Zenker:
أشيع رتوج المري
رتج كاذب، دفعي، أعلى المري وتحديداً أسفل العضلة الحلقية البلعومية
الجهة اليسرى هي المفضلة- ربما بسبب الضعف العضلي
صوت القرقرة عند شرب السوائل لاختلاط الماء والهواء ضمن الرتج
الإصلاح جراحي باستئصال الرتج مع خزع عضلي لمنع النكس


حول الرتوج:
1- أعلى المري (زنكر): الجهة اليسرى، كاذب، دفعي
2- أوسط المري (الرتج الصدري): سبب التهابي، حقيقي، جذبي
3- أسفل المري (رتج فوق الحجاب): الجهة اليمنى، كاذب، دفعي

[عُلا]

أي الاختبارات التالية هو الأفضل للتشخيص :
A – تنظير هضمي علوي
B – الكشف عن الملتوية البوابية
C – قياس حركية المري
D - لاحاجة لإجراء أي اختبار
توحي قصة المريض الشاب مع عسرة بلع متقطعة وللأطعمة الصلبة فقط بتضيق أو بحلقة شاتزكي تالية لقلس سابق
فكرة مهمة: مريض GERD كان يعاني من حرقة فؤاد ثم زالت... فكر بحدوث تضيق مري كاختلاط للحالة وبالتالي خفف التضيق من القلس
الاستقصاء التالي: أعتقد أنه من الأفضل إجراء التنظير لكشف الاختلاطات

ماهو السبب المحتمل لعسرة البلع لدى هذه السيدة :
A – حلقة شاتزكي
B –SCC في المري
C – سرطانة غدية في المري
D – لاارتخائية
E – تضيق هضمي peptic stricture
سن متقدمة، عسرة بلع مترقية، نقص وزن، تدخين.. = خباثة
لكونها مدخنة فالأرجح هو SCC
لو ركزوا بالقصة على القلس كنا فكرنا بمري باريت وبالتالي Adenocarcinoma
حلقة شاتزكي واللاارتخائية: المريض أصغر سناً
التضيق الهضمي: ممكن نفكر فيه كاختلاط للـ GERD والمريضة ما عندها حرقة فؤاد

ماهو السبب الأكثر احتمالاً لهذه الحالة ؟
A - لاارتخائية
B – حلقة تشاتزكي
C – تضيق هضمي
D – سرطانة غدية في المري
E – SCC في المري
نفينا السرطانات كونه غير مدخن وغير كحولي ولا نقص وزن
التطور التدريجي يتماشى مع تضيق مريئي
لوكانت عسرة البلع للمواد الصلبة فقط وبشكل متقطع كنا اخترنا حلقة شاتزكي
اللاارتخائية واردة بأي سن، لكن هنا مستبعدة لأن عسرة البلع تبدأ بالجوامد والسوائل معاً

أي الخيارات العلاجية التالية هي الموصى بها لهذا المريض ؟
A – botox ejection into the les
B – laparascopic myotomy
C - pneumatic dilation
D –bougi dilation
E –esoghagus resection
لاارتخائية
ملاحظة: أثناء التنظير لا تفتح LES إلا بتطبيق قوة عليها بالمنظار
المريض مسن وعنده سوابق CAD و CVA فقد لا يتحمل الجراحة
أظن أن الخزع بالتنظير هو الخيار الأفضل

ماهي الخطوة التالية الأفضل لهذا المريض :
A – تنظير هضمي علوي لإزالة البلعات الطعامية المتبقية
B – بلعة الباريوم
C – CT للصدر
D – استشارة جراحية
مشكلة المريض بنيوية وليست وظيفية
كونها تكررت على شكل هجمات والبارز بالقصة عسرة بلع للمواد الصلبة (دجاج)، هذا يوجه لحلقة شاتزكي خاصة أن المريض شاب
عند الشك بأي مشكلة بنيوية لازم نجري تصوير ظليل، وبناء على معطياته نقرر إجراء التنظير أو عدمه
أختار B

بماذا تنصح ؟
A - EGD
B – trial of ppi
C – hyoscyamine PO before meals
D – Upper GI , x-ray , hiv assay
E – supportive care
التهاب مري دوائي
التنظير سيظهر علامات التهابية، ولن يؤثر على خطة العلاج.. خاصة أن القصة موجهة
PPIs عند الشك بـ GERD وليست لديه أعراض حرقة
المريض يشرب الكحول لكن ما ذكروا بالقصة أعراض أو علامات تثبيط مناعي حتى نشك بإنتان مري، وبالتالي لا داعي لتقييم الإصابة بالـ HIV وصورة الصدر (مثلاً ذات رئة بالمتكيسة الكارينية) ولا أعراض صدرية حتى نتوجه لذات رئة استنشاقية...
C ؟؟ لا أذكر هذا الدواء
لا بد من إيقاف الدواء وأظن أن هذا يكفي ويحدث التحسن تلقائياً (e)

[عُلا]

حول GERD و Barrett


أولاً- مريضة متوسطة البدانة عمرها 53 سنة تشكو من حرقة فؤاد تتحرض بالطعام والاستلقاء
أي المعلومات التالية صحيح؟

1- الوسيلة الأفضل للتشخيص هي CXR خلفية أمامية وأخرى جانبية
2- تخفف الأدوية التالية من أعراضها: ثيوفللين، ديازيبام، حاصرات قنوات الكالسيوم
3- لا يتحسن المرض بإيقاف التدخين
4- إذا ترافق الداء مع عسرة بلع وجب البحث عن تضيق أو إصابة مري حركية
5- الجراحة الفورية مستطبة


ثانياً- مريض عمره 45 سنة يشكو من قصة مزمنة من حرقة فؤاد خاصة أثناء الليل
يعتمد المريض خلال نومه على 3 وسادات، وقد استعمل بمفرده مضادات حموضة مختلفة طوال الأعوام الـ 15 الأخيرة!
حالياً: يعاني من عسرة بلع يشعر بها في منطقة البرك (أمام القلب)

ما هو التشخيص؟
1- سرطانة غدية في المري
2- خناق صدري
3- تضيق مري سليم
4- لاارتخائية
5- حلقة أسفل المري (Schatzki's ring)


ثالثاً- أتى مريض 54 سنة بقصة عسرة بلع ولذع وتجشؤ مع ألم شرسوفي
بلعة الباريوم: فتق حجابي انزلاقي مع تضيق أوسط المري
التنظير والخزعة: مري باريت + التهاب مري مع تقرحات خطية

ما العبارة الصحيحة؟
1- السرطانة الغدية قليلة الشيوع في مري باريت
2- معظم المرضى ليس لديهم GERD مرافق
3- وجود النسيج المعدي الهاجر يؤمن حماية من الاستنشاق أثناء النوم ويقي من ذات الرئة المتكررة
4- تهدف المعالجة إلى الوقاية من التهاب المري
5- عندما يحدث تضيق فهو خباثة حتماً


رابعاً- مريض عمره 60 سنة لديه GERD مزمن والآن ساءت الأعراض
بالتنظير العلوي: التهاب مري
الخزعة: حؤول معوي

أي مما يلي صحيح؟
1- مري باريت أشيع عند النساء
2- 50% من مرضى GERD لديهم مري باريت
3- الثدن عالي الدرجة استطباب لاستئصال المري وقائياً
4- تتطور السرطانة الغدية لدى 100% من مرضى باريت

[red rose]

بعض الإضافات:
ما هو العرض الأساسي في كل من (لاارتخائية، تصلب الجلد، تشنج المري المنتشر)؟؟ وما موجودات قياس ضغط المعصرة السفلية في كل منها؟
لاارتخائية: عسرة بلع.....ضغط عالي أثناء الراحة
تصلب الجلد: قلس......ضغط منخفض أثناء الراحة
تشنج المري المنتشر: ألم صدري......ضغط طبيعي
التهاب المري:
· في الكانديدا والهربس: في كليهما هناك بلع مؤلم، لكن الألم يكون خفيف في الكانديدا وشديد في الهربس..
· تعالج الكانديدا بـ فلوكونازول والهربس بأسيكلوفير
· CMV يسبب قرحة كبيرة مفردة في القسم الأخير من المري ويعالج بجانسيكلوفير
في التهاب المري الدوائي:
يفيد الليدوكائين اللزج في العلاج، شرب ماء أكثر من 120مل، وعدم الاستلقاء مباشرة بعد تناول الدواء...

GERD:
الخلل الأساسي يكون في المعصرة السفلية (كثرة الارتخاءات العابرة، هذه الارتخاءات تحدث لدى الأشخاص الطبيعيين لكن تواترها عند مرضى GERD لأكثر بكثير)..
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

وفي الرابط مخطط لمقاربة مريض عسر بلع...

[Only Registered Users Can See Links]
_________________
- جاء رجل عمره 42 سنة بشكاية صعوبة بلع الأطعمة الجامدة ، بدأت هذه الشكاية منذ 3 سنوات وكانت في البداية للقطع الطعامية الكبيرة وغير الممضوغة جيداً
ومنذ ذلك الوقت تطورت الحالة تدريجيا حتى أصبح الآن بحاجة لمضغ أي لقمة جيداً مع شرب كمية كبيرة من السوائل ليستطيع بلعها
لانقص وزن ولا أعراض أخرى مرافقة
غير مدخن ولايشرب الكحول
ماهو السبب الأكثر احتمالاً لهذه الحالة ؟
A - لاارتخائية
B – حلقة تشاتزكي
C – تضيق هضمي
D – سرطانة غدية في المري
E – SCC في المري

بتوقع تضيق هضمي...حسب المخطط وصلت للجواب ^_^
- جاء مريض عمره 60 سنة جاء إلى العيادة بشكاية عسرة بلع لكل من السوائل والجوامد وقد ترقت هذه الشكاية تدريجيا خلال السنتين الماضيتين
يشكو أيضا من حدوث قلس ليلي
وقد وصف له أحد الأطباء أوميبرازول ولكن لم تتحسن الأعراض
السوابق المرضية : CAD مشخص مع اعتلال عضلة قلبية
CVA سابق بدون عقابيل
COPD
مدخن سابق ومازال
أجري تنظير هضمي علوي للمريض فلوحظ وجود توسع في المري لينتهي بتضيق عند الوصل المعدي المريئي
لاشيء يشير إلى وجود تأثير كتلي ضاغط على نهاية المري
المعدة والعفج ضمن الطبيعي
أي الخيارات العلاجية التالية هي الموصى بها لهذا المريض ؟
A – botox ejection into the les
B – laparascopic myotomy
C - pneumatic dilation
D –bougi dilation
E –esoghagus resection

مريض ما خرج يتحمل جراحة....معناها بوتوكس...

5- جاء مريض عمره 24 سنة شاكيا ً من انحشار الطعام في المري لمدة ساعتين وذلك بعد تناول لحم الدجاج
بالإضافة لحدوث إلعاب مع خروج مفرزات رغوية
لايستطيع شرب السوائل بدون حدوث قلس
وهذه هي الهجمة الرابعة لهذه الأعراض
لاحرقة فؤاد
الفحص الفيزيائي طبيعي والنتائج المخبرية وصورة الصدر جيدة
ماهي الخطوة التالية الأفضل لهذا المريض :
A – تنظير هضمي علوي لإزالة البلعات الطعامية المتبقية
B – بلعة الباريوم
C – CT للصدر
D – استشارة جراحية
بس انزكر بالقصة لحم دجاج...مباشرة شاتزكي حتى بسموا شاتزكي تناذر شرائح اللحم المنزلي!!
الباقي بتفق مع علا بالحل..

[بحـر الحنين]

الحالة 4
فرضاً أجري التنظير...شلون بتوجه الطبيب لتشخيصها من خلال التنظير؟؟


في الحالة الطبيعية ترتخي LES لحالها وبتسمح لأنبوب التنظير بالدخول
بينما في حال اللاارتخائية بدنا نعطي الأنبوب دفشة عند LES لحتى يقدر يدخل عالمعدة
وضيفي عليها إذا كان السبب لاارتخائية كاذبة فحتى الدفشة مارح تخلي يدخل ^_^


الإجابات :

1- أتى مريض عمره 23 سنة إلى العيادة بقصة عسرة بلع متقطعة (كل 1-2 شهر ثم تختفي)
تحدث بعد بلع لقمة كبيرة من الطعام وخاصة إذا لم يمضغها جيداً ، ولايحدث ذلك مع السوائل
ذكر قصة حرقة فؤاد سابقة ولكن حالياً لا يشكو منها
لا ألم صدري أو غثيان أو إقياء أو التهاب حلق
غير مدخن
لايوجد في القصة العائلية مايشير إلى وجود خباثات

1- تنظير هضمي علوي .
شكاية المريض من عسرة بلع للجوامد بدون السوائل تقترح انسداد تشريحي بنيوي
عند الشباب عادة ً السبب هو حلقة شاتزكي ، بينما في الأعمار الأكبر والمسنين فالسبب الأساسي هو السرطان .
تعتبر حلقة شاتزكي شائعة الحدوث (1 من كل 7 أشخاص ) وعادة لاعرضية إلا إذا أصبح قطر اللمعة أصغر من 13 ملم
طبيعة عسرة البلع غير المترقية مفتاح أساسي في التشخيص
التضيق الهضمي : يكون ترقي عسرة البلع من الجوامد إلى السوائل وبشكل تدريجي



2- تشكو سيدة عمرها 68 سنة من صعوبة بلع ، بدأت الشكاية منذ 4 أشهر على شكل بصعوبة بلع القطع الطعامية الكبيرة ثم ترقت لديها الحالة حتى أصبحت الآن تشكو من صعوبة بلع السوائل أيضاً
ذكرت أنها فقدت حوالي 10 POUNDS خلال هذه الفترة
لاحرقة فؤاد ولا أي أعراض أخرى
مدخنة 2 باكيت باليوم مدة 40 سنة
الفحص السريري : المريضة واعية ومتوجهة بالزمان والمكان ، شحوب ، نقص وزن بمعدل 12 POUNDS منذ آخر مرة شاهدتها فيها
باقي الفحص طبيعي


2- SCC في المري
ترقي عسرة البلع للجوامد بشكل سريع (خلال أشهر) وترافقه مع قهم ونقص وزن يقترح وجود سرطان مري
يترافق حدوث SCC المري مع وجود التدخين أو لاارتخائية أوسوابق ابتلاع مادة قلوية
بنما حدوث السرطانة الغدية فيكون محتملاً عند وجود سوابق مري باريت أو GERD
حلقة شاتزكي سبب شائع لعسرة البلع غير مترقية عند الشباب
التضيق الهضمي يسبب تطور بطيء جداً لعسرة البلع وللجوامد فقط .



3- جاء رجل عمره 42 سنة بشكاية صعوبة بلع الأطعمة الجامدة ، بدأت هذه الشكاية منذ 3 سنوات وكانت في البداية للقطع الطعامية الكبيرة وغير الممضوغة جيداً
ومنذ ذلك الوقت تطورت الحالة تدريجيا حتى أصبح الآن بحاجة لمضغ أي لقمة جيداً مع شرب كمية كبيرة من السوائل ليستطيع بلعها
لانقص وزن ولا أعراض أخرى مرافقة
غير مدخن ولايشرب الكحول


3- التطور البطيء لعسرة البلع يرجح التضيق الهضمي
بينما لو كانت الأعراض تترقى بسرعة خلال أشهر مع نقص وزن فالسرطان هو الاحتمال الأرجح للحالة
حلقة شاتزكي شائعة ولكن ليست مترقية



4- جاء مريض عمره 60 سنة جاء إلى العيادة بشكاية عسرة بلع لكل من السوائل والجوامد وقد ترقت هذه الشكاية تدريجيا خلال السنتين الماضيتين
يشكو أيضا من حدوث قلس ليلي
وقد وصف له أحد الأطباء أوميبرازول ولكن لم تتحسن الأعراض
السوابق المرضية : CAD مشخص مع اعتلال عضلة قلبية
CVA سابق بدون عقابيل
COPD
مدخن سابق ومازال
أجري تنظير هضمي علوي للمريض فلوحظ وجود توسع في المري لينتهي بتضيق عند الوصل المعدي المريئي
لاشيء يشير إلى وجود تأثير كتلي ضاغط على نهاية المري
المعدة والعفج ضمن الطبيعي


4- botox ejection into the les
يعتمد اختيار التدبير الأنسب لعلاج اللاارتخائية على حالة المريض نفسه
في حال كان المريض بصحة عامة جيدة وتحمله للعمل الجراحي جيد فإن : الخزع بالتنظير أو التوسيع هما الحلان الأنسب لعلاج اللاارتخائية
الخزع التنظيري وكونه إجراء جراحي فهو باضع أكثر ، ولكن بعض الأطباء يفضلونه ويجدون أن نتائجه أفضل
التوسيع : يترافق مع معدل اختلاطات بسيط ولكن يحمل خطر حدوث الانثقاب بنسبة 5%
عودة إلى مريضنا : وآسفة نسيت اكتب هي الجملة (EF < 20% ) غير مرشح لإجراء عمل جراحي
ومع وجود الـCOPD واعتلال عضلة قلبية شديد فهاذا يزيد الطين بلة ! ويزيد من عدم إمكانية إجراء عمل جراحي له
لهذا السبب فالخيار العلاجي الأفضل هو حقن البوتوكس والذي يدوم تأثيره 6-12 شهر وعندها يمكن تكرار الحقن مرة ثانية وهو إجراء آمن ويمكن معاملة المريض كمريض خارجي عند تطبيقه



5- جاء مريض عمره 24 سنة شاكيا ً من انحشار الطعام في المري لمدة ساعتين وذلك بعد تناول لحم الدجاج
بالإضافة لحدوث إلعاب مع خروج مفرزات رغوية
لايستطيع شرب السوائل بدون حدوث قلس
وهذه هي الهجمة الرابعة لهذه الأعراض
لاحرقة فؤاد
الفحص الفيزيائي طبيعي والنتائج المخبرية وصورة الصدر جيدة



5- تنظير هضمي علوي لإزالة البلعات الطعامية المتبقية GI consult for EGD to remove food bolus
في حالات انحشار الطعام الحادة يمكن إجراء التنظير بشكل مباشر
بالنسبة لبلعة الباريوم : فإن إعطاء الباريوم قد يحمل خطر حدوث استنشاق في هذه الحالة ويجعل من إمكانية التنظير أصعب بعده
Ct : لن يعطي أي معلومات مفيدة إضافية
الاستشارة الجراحية غير مطلوبة هنا


6- طبيب داخلية عامة مقيم عمره 28 سنة ، يتمتع بصحة جيدة مسبقاً ، وحديثاً يعاني من ظهور العد
وقد عزا ذلك إلى إكثاره من شرب الكحول
وقام بوصف دوكسي سايكيلن لنفسه !
بدأت لديه منذ يومين شكاية الألم عند بلع أي شيء سواء كانت أطعمة جامدة أو سوائل
ويشعر بوهن وصعوبة في النوم بسبب الشعور بعدم الارتياح
نادرا مايعاني من حرقة فؤاد في السابق
الفحص الفيزيائي : طبيعي مع وجود توتر معتدل واحمرار في العينين بسبب قلة النوم



6- supportive care
Doxycycline هو واحد من الأدوية المذكور عنها أنها تسبب التهاب مري دوائي
القصة نموذجية عندما يأتي مريض وقد اخذ هذا الدواء مع كمية قليلة من الماء قبل النوم بقليل وهذا سوف يؤدي إلى ألم أثناء البلع شديد
EGDإن كل من و upper GI لن يعطي فائدة كبيرة للمريض أكثر من رؤية واضحة للحالة
وكون القلس ليس من الشكايات الموجودة في القصة فإن فائدة PPI ستكون قليلة
التهاب المري الدوائي شائع الحدوث وعادة يعالج بمعالجة داعمة فقط

[husam 190]

كتبت المشاركة قبل ما شوف مشاركة الحل...
عكل حال رح خليها وأقرأ الحل الصحيح فوق



1- أتى مريض عمره 23 سنة إلى العيادة بقصة عسرة بلع متقطعة (كل 1-2 شهر ثم تختفي)
تحدث بعد بلع لقمة كبيرة من الطعام وخاصة إذا لم يمضغها جيداً ، ولايحدث ذلك مع السوائل
ذكر قصة حرقة فؤاد سابقة ولكن حالياً لا يشكو منها
لا ألم صدري أو غثيان أو إقياء أو التهاب حلق
غير مدخن
لايوجد في القصة العائلية مايشير إلى وجود خباثات

أي الاختبارات التالية هو الأفضل للتشخيص :
A – تنظير هضمي علوي
b – الكشف عن الملتوية البوابية
c – قياس حركية المري
d - لاحاجة لإجراء أي اختبار

عسرة بلع متقطعة للجوامد
أول شي فكرت فيه حلقة شاتزكي

قصة حرقة الفؤاد السابقة يمكن تفسيرها أن حلقة شاتزكي تترافق دائماً مع فتق حجابي انزلاقي
قد تؤهب حرقة الفؤاد لتضيق المري أيضاً

لذلك لو كان المطلوب من السؤال التشخيص كان يجب أن يخبرنا كم استمرت مدة حرقة الفؤاد....لو كانت عابرة لفترة قصيرة فالتضيق الالتهابي مستبعد

لكن بما أن السؤال عن الاختبار الأدق فهو في الحالتين التنظير
لو سأل عن الاستقصاء الأول أفضل بلعة باريتية

ركز الدكتور بشير على استقصاء التنظير التألقي.......المقصود هو التنظير الشعاعي
أي إعطاء مادة متألقة (بلعة باريتية) وتصوير المري بتقنية التنظير الشعاعي التي تسمح لنا برؤية الحركات الحوية والتضيقات إن وجدت...
يعني في المسائل تقوم مقام البلعة الباريتية لكن ميزتها أنها ليست صورة ثابتة وإنما فيديو



الحالة 2: ما عندي شي ضيفه

الحالة 3:
حلقة شاتزكي غير مترقية
التضيق الهضمي: ترقي بطيء
السرطان: ترقي سريع


الحالة 4:
4- جاء مريض عمره 60 سنة جاء إلى العيادة بشكاية عسرة بلع لكل من السوائل والجوامد وقد ترقت هذه الشكاية تدريجيا خلال السنتين الماضيتين
يشكو أيضا من حدوث قلس ليلي
وقد وصف له أحد الأطباء أوميبرازول ولكن لم تتحسن الأعراض
السوابق المرضية : Cad مشخص مع اعتلال عضلة قلبية
cva سابق بدون عقابيل
copd
مدخن سابق ومازال
أجري تنظير هضمي علوي للمريض فلوحظ وجود توسع في المري لينتهي بتضيق عند الوصل المعدي المريئي
لاشيء يشير إلى وجود تأثير كتلي ضاغط على نهاية المري
المعدة والعفج ضمن الطبيعي

أي الخيارات العلاجية التالية هي الموصى بها لهذا المريض ؟
a – botox ejection into the les
b – laparascopic myotomy
c - pneumatic dilation
d –bougi dilation
e –esoghagus resection
تقدم سن المريض ووجود التدخين قد يوجه نحو سرطان المري
لكن بطء ترقي الأعراض نسبياً يوجه نحو اللاارتخائية

التفريق الأكيد بالتنظير والخزعة والفحص النسيجي
لكن أعتقد أن التشخيص الأقرب لا ارتخائية لأنو لو بدن يانا نفكر بالسرطان كانو حكو عن نقص الوزن

علاج اللاارتخائية:
الخط الأول: توسيع بالبالون أو خزع طولاني للمصرة
البالون يحمل خطر انثقاب المري......والخزع يحمل خطر gerd
لكن هذه الأخطار ضئيلة ...
كلا الإجرائين يتمان بالجراحة التنظيرية وفعاليتهما كبيرة ومتقاربة تقريباً

(إذا وردا معاً في نص السؤال فكلاهما ليس الجواب!)

الخط الثاني:
لا يتحمل الجراحة >> حقن ذيفان البوتولوكس
يكرر كل 6-12 شهراً

الخط الثالث:(مذكور فقط في المحاضرات)
فشل البوتولوكس >> نجرب الأدوية (نترات، حاصرات الكالسيوم، مضادات الفوسفو دي إستراز....كلها ضعيفة الفاعلية)

أنا بفضل للحالة المذكورة حقن البوتولوكس


5- جاء مريض عمره 24 سنة شاكيا ً من انحشار الطعام في المري لمدة ساعتين وذلك بعد تناول لحم الدجاج
بالإضافة لحدوث إلعاب مع خروج مفرزات رغوية
لايستطيع شرب السوائل بدون حدوث قلس
وهذه هي الهجمة الرابعة لهذه الأعراض
لاحرقة فؤاد
الفحص الفيزيائي طبيعي والنتائج المخبرية وصورة الصدر جيدة

ماهي الخطوة التالية الأفضل لهذا المريض :
A – تنظير هضمي علوي لإزالة البلعات الطعامية المتبقية
b – بلعة الباريوم
c – ct للصدر
d – استشارة جراحية

الخطوة التالية الأفضل.......أفضل إخراج الطعام العالق بالتنظير
الباريوم قد يكون الخطوة الأولى للتشخيص لكن في ظل الإلعاب وقلس السوائل قد يستنشق المريض الباريوم وتحصل ذات رئة تهدد حياته
حلقة شاتزكي يمكن أن تفسر الموجودات
وممكن نفكر بالتهاب المري بالحمضات (انحشار متكرر للطعام عند شاب ذكر)

لحم الدجاج أظن مجرد إشارة لطعام صلب

[husam 190]

أولاً- مريضة متوسطة البدانة عمرها 53 سنة تشكو من حرقة فؤاد تتحرض بالطعام والاستلقاء
أي المعلومات التالية صحيح؟

1- الوسيلة الأفضل للتشخيص هي CXR خلفية أمامية وأخرى جانبية
2- تخفف الأدوية التالية من أعراضها: ثيوفللين، ديازيبام، حاصرات قنوات الكالسيوم
3- لا يتحسن المرض بإيقاف التدخين
4- إذا ترافق الداء مع عسرة بلع وجب البحث عن تضيق أو إصابة مري حركية
5- الجراحة الفورية مستطبة



الوسيلة "الأفضل"......إذا كان المقصود الاستقصاء البدئي:

ممكن مبدئياً نجرب PPI لأسبوعين مثلاً مع بعض النصائح: رفع الرأس عند النوم، عدم الأكل قبل النوم، تخفيف الوزن...

لكن عمر المريضة وحده (53) عامل خطر ومبرر لإجراء تنظير هضمي علوي فوراً

وإذا كان مقصود الاستقصاء الأدق فهو مسبار مراقبة PH 24 ساعة.....نجريه بعد فشل PPI وعدم كشف شيء بالتنظير

الأدوية المذكورة ترخي مصرة الفؤاد

التدخين: يسيء لأعراض GERD بآليتين:
جفاف اللعاب الذي ينزل للمري ويساهم بتعديل pH
إرخاء LES بفعل النيكوتين

طبعاً الحالة مانا إسعافية حتى نجري جراحة فورية

الجواب رقم 4 هو الأنسب

ثانياً- مريض عمره 45 سنة يشكو من قصة مزمنة من حرقة فؤاد خاصة أثناء الليل
يعتمد المريض خلال نومه على 3 وسادات، وقد استعمل بمفرده مضادات حموضة مختلفة طوال الأعوام الـ 15 الأخيرة!
حالياً: يعاني من عسرة بلع يشعر بها في منطقة البرك (أمام القلب)

ما هو التشخيص؟
1- سرطانة غدية في المري
2- خناق صدري
3- تضيق مري سليم
4- لاارتخائية
5- حلقة أسفل المري (Schatzki's ring)

الأقرب أظن تضيق مري سليم
لكن المعلومات المذكورة غير كافية

فلا بد من التنظير أمام قصة 15 سنة من GERD لتحري مري باريت
كما أن حلقة شاتزكي تترافق دوماً مع فتق حجابي وبالتالي قد تفسر أعراض حرقة الفؤاد


ثالثاً- أتى مريض 54 سنة بقصة عسرة بلع ولذع وتجشؤ مع ألم شرسوفي
بلعة الباريوم: فتق حجابي انزلاقي مع تضيق أوسط المري
التنظير والخزعة: مري باريت + التهاب مري مع تقرحات خطية

ما العبارة الصحيحة؟
1- السرطانة الغدية قليلة الشيوع في مري باريت
2- معظم المرضى ليس لديهم GERD مرافق
3- وجود النسيج المعدي الهاجر يؤمن حماية من الاستنشاق أثناء النوم ويقي من ذات الرئة المتكررة
4- تهدف المعالجة إلى الوقاية من التهاب المري
5- عندما يحدث تضيق فهو خباثة حتماً

شيوع السرطانة الغدية في مري باريت:
إذا بنا نحكي على الخطر المطلق فهو 5 بالألف/سنة وهو رقم قليل عموماً
لكن إذا بنا نحكي عالخطر النسبي: حدوث مري باريت يزيد خطر السرطانة الغدية 30 ضعفاً
(الأرقام حسب MKSAP)

GERD موجود دائماً ويؤهب للحؤوب
النسيج المعدي الهاجر: هل المقصود بهاجر أنو بسبب الفتق؟ سيزيد خطر استنشاق الحمض

أكيد مو كل تضيق خباثة.....ممكن يحصل التهاب بسبب تخريش الحمض >> تندب >> انكماش وتضيق

هدف العلاج: فينا نقول الوقاية من تفاقم التهاب المري

محتار بين الخيار الأول والرابع لكن إذا إجاني سؤال بهالصيغة رح أختار الجواب الرابع



رابعاً- مريض عمره 60 سنة لديه GERD مزمن والآن ساءت الأعراض
بالتنظير العلوي: التهاب مري
الخزعة: حؤول معوي

أي مما يلي صحيح؟
1- مري باريت أشيع عند النساء
2- 50% من مرضى GERD لديهم مري باريت
3- الثدن عالي الدرجة استطباب لاستئصال المري وقائياً
4- تتطور السرطانة الغدية لدى 100% من مرضى باريت

رح أختار الجواب التالت مع أنو تدبير الثدن عالي الدرجة بينكتب فيه جرايد.....ممكن نستأصل كامل المري أو جزء منه أو نسلخ المخاطية فقط...

لما بننسئل أشيع عند الذكور ولا الإناث ما بفكر أبداً أختار هيك جواب
يعني إذا قالاختر الإجابة الصحيحة بكون خيار خاطئ.....وإذا قال اختر الإجابة الخاطئة بكون خيار صحيح

مشان ما ننعبط إذا إجا بالسؤال أرقام.....الأرقام المذكورة بالخيارين 2 و4 كبيرة جداً

[husam 190]

سرطان المري

كل الملاحظات المهمة ذكرناها في مشاركات سابقة، وهذه المشاركة فقط بهدف تجميع المعلومات

يوجد نوعان أساسيان لسرطان المري:
سرطانة شائكة الخلايا SCC:

أهم مسبباتها التدخين والكحول، ومن المسببات الأخرى:
· شرب القلويات (يحدث السرطان بعد عدة عقود....نحو 40 سنة)
· وجود خباثات أخرى بالرأس والعنق
· سوابق معالجة إشعاعية
· عادات غذائية (كالتوابل والسمك المدخن في شرقي آسيا)
تحدث في الثلثين العلويينللمري

السرطانة الغدية:
· أهم عوامل خطرها البدانةوبالتالي GERD
· دائماً في القصة يذكر حالة GERD مديدة لعشر سنواتأو أكثر
تحدث في الثلث السفلي للمري

أيهما أكثر شيوعاً؟
معدلات حدوثهما متقاربة، ويختلف شيوع أحدهما حسب المنطقة
حسب MKSAP متعادلان، وحسب MedStudy بدأت السرطانة الغدية تتفوق بالشيوع

سريرياً:
مريض مسن، لديه عسرة بلع مترقية مع نقص وزن ملحوظ خلال عدة أشهر

إثبات التشخيص:
التنظير والخزعة

Staging:
يتم تحديد المرحلة باستخدام الطبقي + الإيكو عبر التنظير
ولا يكفي استقصاء واحد

العلاج:
جراحي إن أمكن
لكن غالباً ما يكشف السرطان متأخراً وبالتالي يعالج بالكيماوي + الإشعاعي

[husam 190]

مدخل إلى أمراض المعدة

في حال ما لحقنا ننزل ملاحظات عن المعدة اليوم....هي 3 حالات سريرية لمختلف أمراض المعدة، سأضع الحل بعد يومين إن شاء الله كما ورد في المصدر

الحالة الأولى:
يشكو مريض من ألم + عدم ارتياح في الشرسوف، وذلك منذ عدة أسابيع..
ما هو التشخيص الأقرب عند توفر المظاهر التالية أيضاً:
1) المريض كحولي لديه مضض بجس الشرسوف
2) لا توجد أية أعراض أخرى، والتحاليل المخبرية طبيعية
3) يوجد تغوط أسود مرتين، الألم يتحسن بتناول الطعام

الحالة الثانية:
مريض لديه قرحات عفجية ناكسة متعددة، بعضها كبير فوق 2 سم، بعض القرحات في القطعة الثانية والثالثة للعفج
لم يتحسن بعلاج الملتوية البوابية (ppi + صادين)
لديه أيضاً إسهال مائي

ما هو التشخيص الأقرب؟

الحالة الثالثة:
مريض داء سكري منذ مدة طويلة، لديه إقياء وقهم وشبع مبكر وانتفاخ البطن، مع تناوب الإسهال والإمساك
ما هو التشخيص الأقرب؟

[عُلا]

الإجابات التي ذكرتها لحالات GERD و BARRETT صحيحة والتعليق عليها:

أولاً- مريضة GERD
الصحيح (4) إذا ترافق مع عسرة بلع نبحث عن تضيق أو اضطراب حركي

الأقرب أظن تضيق مري سليم
لكن المعلومات المذكورة غير كافية

فلا بد من التنظير أمام قصة 15 سنة من GERD لتحري مري باريت
كما أن حلقة شاتزكي تترافق دوماً مع فتق حجابي وبالتالي قد تفسر أعراض حرقة الفؤاد

صح، ممكن تكون حلقة شاتزكي مرافقة، لكن لو بدهم ياها كإجابة كانوا ذكروا بالقصة عسرة بلع متقطعة وما ركزوا على الأعراض الليلية
الجواب: GERD مختلط بتضيق مري تالي للالتهاب

ثالثاً- (4) تهدف المعالجة إلى الوقاية من التهاب المري
السرطانة الغدية بتزايد بسبب زيادة حالات مري باريت
تترافق معظم الحالات مع قلس
لازم نقي مرضى الفتوق من التهاب المري
التضيق قد يكون سليم

رابعاً- الجواب (3) الثدن عالي الدرجة استطباب لاستئصال المري وقائياً
مري باريت أشيع عند الذكور
النسب بهالسؤال خاطئة، وبحسب surgical recall وللتسهيل:

لو كان عنا 100 حالة GERD فقط 7% يتحول إلى مري باريت، ومن هؤلاء فقط 7% يحدث التسرطن الذي هو حصراً adenocarcinoma

[عُلا]

قبل البدء بملاحظات المعدة هذه مشاركة أخيرة في أمراض المري..

ملاحظات جراحية حول عمليات المري

عملية Nissen
- طي كامل قعر المعدة (360 درجة)
- لتدبير GERD بشرط كون الحركات الحووية المريئية جيدة
- نسبة نجاحها: 90%
- من اختلاطاتها: عسرة بلع، تضيق، متلازمة انتفاخ البطن بسبب العجز عن التجشؤ

عملية Belsey Mark IV
- طي جزئي لقعر المعدة (270 درجة)
- لتدبير GERD عند كون الحركات الحووية المريئية ضعيفة

عملية Toupet
- طي جزئي لقعر المعدة (200 درجة)

عملية Hill (لم تذكر في مقررنا)
- شد الرباط المقوس حول المري + خياطة المعدة إلى الحجاب الحاجز
- إحدى طرق تدبير GERD جراحياً

[Only Registered Users Can See Links]


[Only Registered Users Can See Links]

عملية Heller
- لتدبير اللاارتخائية (بينما Hill لتدبير GERD)
- خزع طولاني للعضلية أسفل المري وأعلى المعدة
- هام: ترفق مع عملية Belsey Mark IV لمنع القلس، وليس مع عملية Nissen لأن الطي الكامل يزيد مشكلة اللاارتخائية

[Only Registered Users Can See Links]


ملاحظة:
العمليات السابقة يمكن إجراؤها بالجراحة المفتوحة أو التنظيرية (أي تنظير البطن وليس التنظير الهضمي)، وعندها يُشار إليها في المراجع كـ: lap Nissen, lap toupet...

[عُلا]

أساسيات في الأمراض المعدية والعفجية



تشريحياً:
- تتوضع المعدة بكاملها داخل البريتوان، أما العفج فهو خارجه ما عدا القطعة الأولى (البصلة)
- تروية المعدة غزيرة، وعودها اللمفاوي واسع التفاغرات ولذلك أورامها سيئة الإنذار (مثل المري)
- التروية الدموية مشتركة بين العفج والبنكرياس، لذا يصعب فصلهما جراحياً
- يمر كل من الشريان والوريد المساريقي العلوي من خلال رأس البنكرياس ثم أمام القطعة الثالثة للعفج، وأورام رأس البنكرياس الغازية لهما لا تفيد فيها الجراحة

فيزيولوجياً:

المخطط التالي من Medstudy جميل جداً لتبسيط فيزيولوجيا المعدة، ويفضل فهمه جيداً و"بصمه" قبل قراءة الملاحظات، ففيه تجميع للمعلومات التي تلزمنا..
[Only Registered Users Can See Links] ([Only Registered Users Can See Links])

إذاً:
هناك (3) عوامل محرضة لإفراز الحمض المعدي:
1- عامل صماوي يجول في الدم هو الـ Gastrin: يفرز من خلايا G في الغار بتأثير الطعام الذي يرفع PH المعدة
2- عامل عصبي هو الـ A.ch: يفرز بتأثير العصب المبهم استجابة للطعام
3- عامل نظير صماوي يفرز موضعياً هو الـ Histamine: يفرز من الخلايا أليفة الكروم ECL-cells في جسم المعدة بتأثير الغاسترين

((في نهاية المطاف.. كل العوامل تهدف إلى تفعيل الخلايا الجدارية Parietal cells التي ستفرز الحمض المعدي))



وهناك عاملان مثبطان لإفراز الحمض المعدي:
1- Somatostatin: يفرز من الخلايا D بتأثير انخفاض PH المعدة
2- Secertin: يفرز من الجزء القريب من الأمعاء (العفج) بتأثير انخفاض PH العفج بالكيموس

لاحظ أن الهدف من هذين العاملين هو حماية المعدة من خلال تثبيط إفراز الغاسترين، ولذلك يتحرض إفرازهما بانخفاض PH المعدة والعفج – أي بآلية التلقيم الراجع السلبي التي تؤمن التوازن بين العوامل المحرضة والعوامل المثبطة للإفراز الحامضي
لاحظ آلية تأثير PPIs وحاصرات H2 على المخطط..تحديداً في الخطوة الأخيرة على مستوى الخلايا الجدارية


الخلاصــــــــة:
· الخلايا الجدارية parietal >> حمض كلور الماء + العامل الداخلي
· الخلايا الرئيسية Chief cells >> المخاط المعدي + الببسينوجين
· الخلايا G >> غاسترين
· الخلايا D >> سوماتوستاتين
· الخلايا أليفة الكروم ECL >> هيستامين
· الخلايا EC >> سيروتونين
· الخلايا S في العفج >> سكرتين

- سؤال: ما هو أقوى منبه لإفراز الحمض المعدي؟
الغاسترين
- المبهم يحفز إفراز الحمض، لذلك يتم قطعه كعلاج للقرحة المعدية... لكن ذلك يتضمن آثار جانبية عديدة أبرزها متلازمة الإغراق.. وللتخلص من هذه الآثار يمكن قطع الألياف المعصبة للقعر (المكان الرئيسي لإفراز الحمض) بما يدعى: قطع المبهم الاصطفائي، والأحدث منه فائق الاصطفاء Super selective vagotomy
- لا يؤثر قطع المبهم على تواتر الحركات الحووية ولا على البدء بها، وما يتأثر هو شدتها
- إفراغ المعدة بالترتيب: سوائل > سكريات > بروتين > دسم
- أخيراً: قد نجد الفواق كأحد أعراض الأمراض المعدية نتيجة تخريش العصب الحجابي... لمزيد من المعلومات حول الفواق:
[Only Registered Users Can See Links] ([Only Registered Users Can See Links])

[عُلا]

عن الملتوية البوابية HP
[Only Registered Users Can See Links]
- المكان المفضل: غار المعدة "مع أن اسمها بوابية!"
- أهم صفة: إفراز اليورياز >> تعديل حموضة المعدة وتأمين الحماية

هام: سيتكرر اسم هذه الجرثومة في (4) أمراض هي:
1- التهاب المعدة: وتحديداً النمط B –لاحقاً-
2- الداء القرحي الهضمي
3- السرطانة الغدية
4- لمفوما المعدة

أي مريض عنده أحد الأمراض السابقة –خاصة القرحية- هو استطباب لاختبارات الملتوية، وهي نوعان:

1- باضعة:
تفيد بوضع التشخيص لأن حساسيتها ونوعيتها عاليتان
اختباران:
· الفحص النسيجي (gold standard)
· اختبار اليورياز ويدعى تجارياً CLO-test®

2- غير باضعة:
جيدة لمراقبة الاستجابة على العلاج
اختباران:
· اختبار يوريا النفس (الاختبار الأول)
· أضداد المصل- ELISA
· يضيف إليها ميدستدي اختبار ثالث هو فحص المستضد البرازي Fecal antigen test وهو (الاختبار الأفضل)


تتداخل PPIs مع أي اختبار يعتمد على اليورياز أي يوريا النفس و CLO-test، لذلك إذا كان المريض يتناول PPIs توقف قبل الاختبار بمدة أسبوعين، وإلا نختار اختبار لا يعتمد على اليورياز.. مثلاً: المستضد البرازي

حول علاج الملتوية:
- الهدف: تقليل النكس، مذكور في محاضراتنا أن الملتوية من أهم أسباب نكس القرحات
- المدة: 10-14 يوم
- الدواء:
للتسهيل O-CLAM يعني أوميبرازول مع كلاريثرومايسين وأموكسيسللين.. وذلك حسب قاعدة المعالجة الثلاثية: صادين +PPI وعند الفشل: استبدل AM بـ levofloxacin
تشير بعض الدراسات إلى استعمال الميترونيدازول، لكنه طبعاً ليس من أدوية الخط الأول

لا أعلم مدى أهمية حفظ الجرعات لكن نذكرها:
· أوميبرازول: 20 ملغ/مرتين
· كلاريثرومايسين: 500 ملغ/مرتين
· أموكسيسللين: 1 ملغ/مرتين

قد يأتي سؤال في الامتحان كالتالي:
سيدة عمرها 73 سنة قدمت إلى الإسعاف بقصة نزف هضمي علوي بسيط توقف عفوياً دون الحاجة لنقل دم، تناولت المريضة كميات كبيرة من الأسبرين خلال الأشهر الأربعة الأخيرة لما عانته من ألم بسبب التهاب المفاصل الرثياني
أظهر التنظير وجود قرحة عفجية، تم أخذ خزعة وتبين وجود الملتوية البوابية، ما هي الخطوة التالية في تدبير المريضة؟
ويضع الخيارات التالية:
1- رانيتدين
2- تخثير كهربائي ثنائي القطب
3- أوميبرازول مع كلاريثرومايسين وأموكسيسللين
4- تخثير بالليزر
5- جراحة انتخابية

الجواب: (3) - معالجة ثلاثية
مادام وضع المريضة مستقر والنزف الهضمي العلوي بسيط فلا حاجة للتخثير عبر التنظير، أما الجراحة فتترك لحالات النزف الهضمي المعندة على خيارات العلاج التنظيري الهضمي... سنتكلم بتفصيل أكبر عن النزف الهضمي في مشاركات لاحقة إن شاء الله ...

[عُلا]

الحالة الأولى:
يشكو مريض من ألم + عدم ارتياح في الشرسوف، وذلك منذ عدة أسابيع..
ما هو التشخيص الأقرب عند توفر المظاهر التالية أيضاً:
1) المريض كحولي لديه مضض بجس الشرسوف
2) لا توجد أية أعراض أخرى، والتحاليل المخبرية طبيعية
3) يوجد تغوط أسود مرتين، الألم يتحسن بتناول الطعام
الأعراض المذكورة بأول سطر غير نوعية، لكن:
الأول: كحولي.. نفكر بالتهابات المعدة التآكلية أو بقرحة هضمية
الثاني: عسرة هضم، والتنظير هنا يكون طبيعي
الثالث: التغوط الأسود = نزف هضمي علوي فوق مستوى رباط ترايتز، الألم يتحسن على الطعام... إذاً قرحة عفجية

الحالة الثانية:
مريض لديه قرحات عفجية ناكسة متعددة، بعضها كبير فوق 2 سم، بعض القرحات في القطعة الثانية والثالثة للعفج
لم يتحسن بعلاج الملتوية البوابية (ppi + صادين)
لديه أيضاً إسهال مائي
ما هو التشخيص الأقرب؟
قرحة معندة... عدة احتمالات:
إما خباثة
أو قرحة غير نموذجية: مثلاً عرطلة أو قرب البصلة
أو أن هناك سبب قوي لزيادة الحمض: مثلاً زولنجر-إليسون
وجود الإسهالات يرجح الخيار الأخير

الحالة الثالثة:
مريض داء سكري منذ مدة طويلة، لديه إقياء وقهم وشبع مبكر وانتفاخ البطن، مع تناوب الإسهال والإمساك
ما هو التشخيص الأقرب؟
مجرد ذكر السكري مع الأعراض الهضمية يدعو للتفكير باعتلال الأعصاب السكري وبالتالي ضعف حركية المعدة وركودة طعامية ... التشخيص ؟؟


أسئلة:

(1) أي مما يلي صحيح حول الملتوية البوابية؟
1- تكشف اختبارات المصل العضيات الحية
2- لها دور واقي من السرطان المعدي
3- ترتبط مع التهابات المعدة المزمنة
4- تسبب قرحة معدية فقط وليس عفجية
5- يمكن كشفها باختبار يوريا النفس في أقل من 60% من الحالات


(2) أجرى رجل عمره 44 سنة استئصال معدة جزئي، وبعد العملية انخفض مستوى غاسترين المصل لديه

ما هو الجزء المعدي المسؤول عن إفرازه؟
1- الوصل المعدي العفجي
2- أسفل المري
3- الغار
4- جسم المعدة
5- قعر المعدة

(3) رجل عمره 45 سنة يشكو من ألم شرسوفي حارق يوقظه من النوم
يخف الألم على تناول الطعام ومضادات الحموضة ومضادات h2

يمكن تأكيد التشخيص اعتماداً على؟
1- اختبار يوريا النفس
2- معايرة غاسترين المصل
3- التصوير الظليل بالباريوم
4- التنظير الهضمي العلوي
5- تنظير هضمي علوي + خزعة

[husam 190]

حول مضادات الحموضة:

توجد 3 منبهات للخلايا الجدارية:
· الهيستامين عبر مستقبل H2
· المبهم
· الغاسترين

تقوم الخلايا الجدارية بإفراز شوارد الهيدروجين باستخدام مضخة البروتون بالتبادل مع شاردة البوتاسيوم H+/K+ ATPase
إذاً anti H2 مثيل سيميتيدين تحصر أحد طرق التنبيه فقط
بينما PPIs تحصر الطريق النهائي المشترك لذلك تعتبر أقوى مضادات الحموضة

السؤال التالي فيه فكرة مهمة وقد ورد في أحد امتحانات البورد:
يشكو رجل عمره 50 سنة من ألم حارق في الشرسوف بعد تناول الطعام. يحدث الألم بمعدل 3-4 مرات في الأسبوع، وهو ثابت الشدة والتواتر دون ترق على مدى السنوات العشرة الماضية تقريباً. يتحسن الألم قليلاً بتناول مضادات الحموضة دون وصفة (هيدوركسيد الألمنيوم والمغنزيوم). أي مما يلي هو الأفضل لتدبير الألم؟
لانسوبرازول صباحاً على الريق
أوميبرازول قبل النوم
رانيتيدين قبل النوم
سيمتيدين صباحاً على الريق

الملتوية البوابية:
الفقرة مهمة جداً وبينحكى عنها جرايد! لكن رح نركز على معلومات أساسية هي خلاصة دراسات مطولة أفادنا بها أهل الذكر:
· يكتسب الخمج بالملتوية غالباً خلال سنوات الطفولة، وقد تستمر مدى الحياة
· تترافق الملتوية البوابية دائماً–حتى عند اللاعرضيين- مع التهاب مزمن لا نوعي في مخاطية المعدة، يحصل فيه ارتشاح العدلات واللمفاويات
· خطر حصول الداء القرحي الهضمي مدى الحياة هو 15% (أو حسب محاضراتنا 1/6 المرضى)، إذاً غالباً الخمج لا عرضي
· تترافق الملتوية البوابية دائماً مع ارتفاع غاسترين المصل، أما بالنسبة لإنتاج الحمض فقد يرتفع أو ينخفض أو يبقى طبيعياً (وقد قيل لي بلالكن تفاصيل الآليات المتعددة للإمراضية)

السؤال التالي أيضاً فيه فكرة مهمة:
إن علاج الملتوية البوابية يشفي من واحدة فقط من الخباثات التالية:
أدينوكارسينوما المري
أدينوكارسينوما المعدة
أدينوكارسينوما العفج
MALT lymphoma المعدة

بالنسبة لاختبارات الملتوية البوابية:
التشخيص:
إذا كان هناك استطباب للتنظير نأخذ خزعات ونجري عليها فحص اليورياز النسيجي
إذا لم يكن هناك استطباب للتنظير نجري أحد الاختبارات غير الباضعة ونعالج O-CLAM في حال الإيجابية

مراقبة الاستجابة للعلاج:
الاختبارات المصلية لا تفيد لأنها تبقى إيجابية مدى الحياة
المفيد هو اختبار اليورياز التنفسي، واختبار المستضد البرازي
وإذا كان المريض يعالج بـPPI فهنالك احتمال سلبية كاذبة لليورياز التنفسي، ويبقى المستضد البرازي هو الأدق

والأفضل تحري القضاء على الملتوية eradication بعد أربعة أسابيع من إيقاف PPI والصادين

التهاب المعدة الضموري:
اختلاط نادر لإصابة جسم المعدة بالملتوية البوابية
يعتبر مرحلة قبل سرطانية
هام: إذاً القرحة المعدية قد تتسرطن، أما قرحة العفج فلا تتسرطن
لذلك قد نحتاج إلى إعادة التنظير للتأكد من شفاء القرحة المعدية، بينما في القرحة العفجية لا داعي لذلك وإنما نكتفي بالاختبارات المذكورة لتحري القضاء على الملتوية البوابية (يورياز تنفسي أو مستضد برازي)

دور HP في "الوقاية" من GERD، بوليبات فرط التنسج، اعتلال المعدة الضخامي: غير مؤكد لكن كغير متخصصين نعتبر هذه المعلومة صحيحة

هل يؤدي علاج HP إلى نكس GERD؟
نظرياً ممكن، لكن عملياً لا

السؤال الذي يأتينا غالباً يكون كما يلي:
تتورط الملتوية البوابية في كل الأمراض التالية ما عدا:
القرحة المعدية والعفجية
التهاب المعدة المزمن
أدينوكارسينوما المعدة
MALT lymphoma المعدة
GERD

[husam 190]

عسر الهضم

Dyspepsia


كلمة واسعة المدلول، تعبر عن:
· ألم في الشرسوف، أو حس عدم ارتياح
· غثيان، إقياء، شبع مبكر، حس نفخة في البطن

قد يكون مستمراً أو متقطعاً، وقد يكون متعلقاً بالطعام أو غير متعلق

عسر الهضم الوظيفي = اللاقرحي NUD non-ulcer dyspepsia
عسرة هضم لمدة 12 أسبوعاً دون دليل على وجود قرحة بالتنظير

التشخيص التفريقي لعسر الهضم:

GERD:
النموذجي: حرقة في الشرسوف-منتصف الصدر
تحدث بعد الطعام، وتسوء بالاستلقاء
(غير النموذجي: قد يتظاهر فقط بسعال أو بحة صوت أو طعم سيئ في الحلق أو ذات رئة أو ربو....أي ليس عسرة هضم)

المغص الصفراوي Biliary colic:
· سببه حصيات صفراوية
· إناث بدينات، في منتصف العمر، من العرق الأبيض
· يبدأ الألم بشكل حاد، وخاصة بعد تناول طعام دسم، وغالباً يكون في منطقة المراق الأيمن (السبب أن الدسم يحرض إفراز الكولي سيستوكينين بهدف إفراز الصفراء من المرارة، فتتقلص المرارة المنسدة ويحدث الألم)
· يزول تلقائياً خلال 30-60 دقيقة

Duodenal ulcer:
· ألم شرسوفي يمكن تحديد موضعه بدقة (إصبعي)
· يحدث عندما يوجد الحمض في المعدة دون وجود واق أمامه: فالطعام يحرض إفراز الحمض ويتم إفراغ الطعام خلال 2-3 سا، بينما يبقى الحمض حتى 5 ساعات في المعدة مسبباً الألم
· إذاً يأتي الألم على الجوع وقد يوقظ المريض من النوم
· يتحسن الألم خلال دقائق من من تناول الطعام أو أحد مضادات الحموضة

Gastric ulcer:
الطعام لا يحسن الألم بل قد يفاقمه
وغالباً يصعب التفريق بين نمطي القرحة ونلجأ للتنظير للتأكد

NSAIDS-Steroids-stress:
· تؤذي مخاطية المعدة حيث تبثط تركيب البروستاغلاندين الحاث على تشكيل المخاط الواقي
· سيناريو شائع: نزف هضمي علوي عند مسن يتناول تحاميل الإندوميتاسين لتسكين ألم تنكس مفصل الركبة (القرحة العفجية أشيع سبب للنزف الهضمي العلوي)

Zollinger-Ellison syndrome:
التظاهرات المحتملة:
· قرحات متعددة، أو معندة على العلاج، أو ناكسة بشكل متكرر، أو متوضعة بأماكن غير مألوفة (مثلاً في المري أو في القطعة الثانية للعفج)
· يترافق مع إسهال مائي أو دهني، والسبب أن الحموضة الزائدة في العفج تثبط عمل خميرة الليباز البنكرياسية

السبب:
· ورم مفرز للغاسترين يحرض فرط إنتاج الحمض
· في الحالة الطبيعية (نقص الحمض >> زيادة الغاسترين، زيادة الحمض >> نقص الغاسترين بالتلقيم الراجع)، وارتفاعهما معاً دليل أن الغاسترين لا يتثبط بالحمض الزائد وبالتالي نتوجه نحو ورم

التشخيص:
ككل الأمراض الغدية: شك سريري >> تشخيص وظيفي >> تحديد موضع الورم >> العلاج الجراحي إن أمكن
· قياس إنتاج الحمض المعدي (مرتفع) + الغاسترين مرتفع
· إذا كان الحمض مرتفعاً والغاسترين على الحدود العليا الطبيعية: نقيس مستوى الغاسترين بعد التحريض بالسيكريتين
· بعد التشخيص الوظيفي الاختبار الأدق لتحديد موضع الورم هو التصوير الومضاني (نظائر مشعة) أو الإيكو عبر التنظير (الطبقي ضعيف الفائدة لأن هذه الأورام غالباً صغيرة الحجم)

العلاج:
· الورم الموضع >> استئصال
· الورم المنتقل (غالباً إلى الكبد) >> الاستئصال غير ممكنوالعلاج PPI

Gastric cancer:
تختلف الأعراض حسب التوضع:
· في الفؤاد: عسرة بلع (لا ارتخائية كاذبة)
· في جسم المعدة: شبع مبكر
· في البواب: انسداد مخرج المعدة >> إقياءات

التهاب البنكرياس الحاد:
· أهم مسبباته: الكحول، حصيات صفراوية تنزل للقناة الجامعة وتسد المخرج
· مضض بجس الشرسوف
· أعراض وعلامات سوء امتصاص الدهن

IBS:
· مشكلة وظيفية، الألم أهم أعراضها
· تناوب الإسهال والإمساك، مع ألم ماغص غالباً بأسفل البطن يتحسن بالتغوط
· لا يوجد نقص وزن ولا نزف هضمي

سؤال: ما هو نمط أشيع أنماط عسرة البلع المرافقة لـIBS؟



المخطط التالي مبسط قدر الإمكان وبحل كتير أسئلة - لمقاربة عسرة الهضم ([Only Registered Users Can See Links])

[husam 190]

(1) أي مما يلي صحيح حول الملتوية البوابية؟
1- تكشف اختبارات المصل العضيات الحية
2- لها دور واقي من السرطان المعدي
3- ترتبط مع التهابات المعدة المزمنة
4- تسبب قرحة معدية فقط وليس عفجية
5- يمكن كشفها باختبار يوريا النفس في أقل من 60% من الحالات

اختبارات المصل تكشف الأضداد وتبقى إيجابية مدى الحياة
تفيد كاستقصاء بدئي لعسرة الهضم عند عدم وجود داع للتنظير
الملتوية البوابية عامل خطر لسرطان المعدة (لمفوما الخلايا البائية في الغشاء المخاطي MALToma ودور غير مؤكد لتورطها في السرطانة الغدية)

الجواب الصحيح 3

2) أجرى رجل عمره 44 سنة استئصال معدة جزئي، وبعد العملية انخفض مستوى غاسترين المصل لديه

ما هو الجزء المعدي المسؤول عن إفرازه؟
1- الوصل المعدي العفجي
2- أسفل المري
3- الغار
4- جسم المعدة
5- قعر المعدة
الخلايا الجدارية تتركز في القعر، والخلايا الصماوية تتركز في الغار
الجواب الصحيح رقم 3

(3) رجل عمره 45 سنة يشكو من ألم شرسوفي حارق يوقظه من النوم
يخف الألم على تناول الطعام ومضادات الحموضة ومضادات h2

يمكن تأكيد التشخيص اعتماداً على؟
1- اختبار يوريا النفس
2- معايرة غاسترين المصل
3- التصوير الظليل بالباريوم
4- التنظير الهضمي العلوي
5- تنظير هضمي علوي + خزعة
رح جاوب التنظير والخزعة
السؤال كيف يتم تأكيد التشخيص....إذاً لا يقصد أننا سنقوم بالتنظير دائماً


بالنسبة للأسئلة اللي حطيتن بالمشاركة رقم 19 قلت رح حط الحل بعد يومين...إذاً بكرا ان شاء الله بحط الحل

[عُلا]

بعد المشاركة الشاملة رقم (26) ... أصبحت الملاحظات التالية ضعيفة، لكن لا بأس من إضافتها:

الداء القرحي الهضمي
Peptic Ulcer Disease (PUD)

الأسباب:
المتهم رقم (1): الملتوية البوابية، خاصة القرحة العفجية
السبب الثاني: NSAIDs، خاصة القرحة المعدية
(يشكلان معاً 90% من الأسباب)

· الستيروئيدات بمفردها لا تسبب قرحة، إنما تفاقم القرحة الناتجة عن العوامل الأخرى
· لا يؤثر نمط الشخصية ولا المهنة على حدوث القرحات الهضمية

سريرياً:
- العرض الأشيع: الألم الشرسوفي
يزداد إفراز الحمض بعد تناول الوجبات + في الليل لسيطرة نظير الودي... هذا ما يفسر ألم قرحة العفج الليلي
أعراض القرحة الهضمية: دورية (هدأة ثم عودة ثم هدأة وهكذا...)

- في المسائل:
· ألم قرحي ليلي يزداد على الجوع >> قرحة عفجية
· ألم قرحي ينتشر للظهر مؤخراً >> قرحة مخترقة للبنكرياس (ارتفاع الأميلاز والليباز)
· ألم قرحي مع نقص الوزن >> قرحة معدية (أما زيادته >> عفجية)

مخبرياً:
WBC - تبقى طبيعية... حتى ولو ترافق الداء القرحي مع إنتان بالملتوية (ربما التفسير أن الملتوية غير غازية؟)
- تُترك معايرة الغاسترين للقرحات المعندة والناكسة


القرحات اللانموذجية:
ذات اختلاطات أكبر، علاجها أصعب:
1- العرطلة: أكبر من 2 سم بالعفج، أو 3 سم بالمعدة
2- قرحة بوابية: أهم مضاعفاتها هو انسداد البواب
3- قرحة بعد البصلة: مع gastrinoma غالباً

بالنسبة لوسائل التشخيص:
لم تعد للتصوير الظليل قيمة أمام التنظير!
فالصورة الظليلة تعطي منظر عش قرحي لكن لا تدل على فعالية القرحة، فقد تكون قديمة ومتندبة (شافية)، علماً أن التنظير هو الطريقة الوحيدة للتأكد من حصول التندب
علامة أشعة الشمس(بسبب التندب) = علامة سلامة القرحة

إذا كان التصوير الظليل سلبي، هل ينفي القرحة؟
لا، فالقرحات الصغيرة والسطحية قد لا تظهر...أهمية التنظير

يعتمد علاج الداء القرحي على (3) محاور:
1- علاج الملتوية
2- إيقاف: التدخين، NSAIDs، ..
3- إنقاص الحمض: PPIs، مضادات H2

· التثبيط الناتج عن PPIs لا عكوس، ومدته 12-24 ساعة
· لماذا لا تشارك PPIs مع السكرالفات؟ لأن السكرالفات تحتاج وسط حمضي
· السكرالفات مفيدة لمرضى القصور الكلوي، لأنها تربط الفوسفات PO4

مدة علاج القرحة المعدية أطول من العفجية لأن شفاءها أبطأ...
وحسب مقررنا: 6 أسابيع مقابل 8 ...لحين حصول التندب
نتابع بعدها عدة أشهر بـ "علاج داعم" هدفه تقليل النكس والمضاعفات

[عُلا]

إجابات الحالات الأخيرة صحيحة
والسؤال الثالث: الخزعة مستطبة عند الشك بالقرحة العفجية بحثاً عن الملتوية

· تترافق الملتوية البوابية دائماً مع ارتفاع غاسترين المصل، أما بالنسبة لإنتاج الحمض فقد يرتفع أو ينخفض أو يبقى طبيعياً (وقد قيل لي بلالكن تفاصيل الآليات المتعددة للإمراضية)

بحسب ما استنتجت من مقررنا وأثناء تحضير المشاركات:

كل سبب ينقص من حموضة المعدة (أي يرفع الـ PH) يلعب دور محرض لإفراز الغاسترين... تماماً كما يحدث في الحالة الطبيعية عند تناول الطعام

فمثلاً:
التهاب معدة ضموري >> نقص إفراز الحمض المعدي
نفس الأمر ينطبق على الخباثات
الشيء نفسه في القرحات المعندة

وبنفس الوقت ما رح يترافق كل ارتفاع بالغاسترين مع زيادة بإفراز الحمض، يعني إذا كان مكان التأثير غائب (ضمور مخاطية) بالطبع لن يرتفع الحمض المعدي... بالنسبة للملتوية ممكن يكون ارتفاع أو انخفاض الحمض متعلق بدرجة الالتهاب ومدى تخريبه للمخاطية المعدية

النتيجة: ارتفاع/انخفاض الغاسترين/الحمض... حسب كل مرض

السؤال التالي فيه فكرة مهمة وقد ورد في أحد امتحانات البورد:
يشكو رجل عمره 50 سنة من ألم حارق في الشرسوف بعد تناول الطعام. يحدث الألم بمعدل 3-4 مرات في الأسبوع، وهو ثابت الشدة والتواتر دون ترق على مدى السنوات العشرة الماضية تقريباً. يتحسن الألم قليلاً بتناول مضادات الحموضة دون وصفة (هيدوركسيد الألمنيوم والمغنزيوم). أي مما يلي هو الأفضل لتدبير الألم؟
لانسوبرازول صباحاً على الريق
أوميبرازول قبل النوم
رانيتيدين قبل النوم
سيمتيدين صباحاً على الريق

قرحة معدية، PPIs أقوى من مضادات H2.. بما أن الإفراز الحمضي بالليل أكبر من النهار وتناول الطعام بالنهار يلعب دور وقائي نوعاً ما من الحمض المعدي.. أعتقد أن الأوميبرازول قبل النوم هو الأفضل

السؤال التالي أيضاً فيه فكرة مهمة:
إن علاج الملتوية البوابية يشفي من واحدة فقط من الخباثات التالية:
أدينوكارسينوما المري
أدينوكارسينوما المعدة
أدينوكارسينوما العفج
MALT lymphoma المعدة
؟؟؟
يعني المقصود الوقاية من الإصابة بها؟

أورام المري .. (وأيضاً الكولون في إحدى الأسئلة التي مرت معي بالحالات).. لا دور للملتوية في إحداثها
أورام العفج.. خيار مستبعد، لأن القرحة العفجية لن تتسرطن
بقي أورام المعدة.. أيهما؟؟ أظن الأدينوكارسينوما


السؤال الذي يأتينا غالباً يكون كما يلي:
تتورط الملتوية البوابية في كل الأمراض التالية ما عدا:
القرحة المعدية والعفجية
التهاب المعدة المزمن
أدينوكارسينوما المعدة
MALT lymphoma المعدة
GERD
أصبح الجواب سهلاً.. GERD

سؤال: ما هو نمط أشيع أنماط عسرة البلع المرافقة لـIBS؟
عسرة الهضم: إما أعراض مشابهة للقرحة، أو مشابهة للقلس أو اضطرابات حركية
أستبعد النوعين الأوليين

أخيراً.. أذكر في سياق GERD الملاحظة التالية:

عند وجود علامات إنذارية alarm symptoms مثل نقص الوزن، تغوط مدمى، قهم، عمر أكبر من 45 سنة، ألم بلع...عند مريض شك GERD: مباشرة عالتنظير (لا يكفي العلاج المحافظ)
عملياً: يجب على الطبيب أن يكون صارماً في قراره بضرورة التنظير وألا يتهاون بهذا الأمر، هذا ما أكد عليه د.أحمد غزال وطلب منا التمسك به..


سؤال:

مريضة 70 سنة لديها قرحة بقطر 2 سم على الانحناء الكبير للمعدة شخصت اعتماداً على التصوير الظليل، وعند إجراء اختبار تحريض إفراز الحمض تبين وجود لا كلورية

ما الخطوة التالية؟
1- مضادات حموضة، حاصرات H2، ثم إعادة التصوير بعد 6-8 أسبوع
2- أوميبرازول ثم إعادة التصوير بعد 6-8 أسبوع
3- بروستاغلاندين E ثم إعادة التصوير بعد 6-8 أسبوع
4- جراحة انتخابية
5- تنظير علوي مع عدة خزعات من القرحة (8-9 خزعات)

[عُلا]

اختلاطات الداء القرحي كثيرة ...منها الانثقاب والانسداد والتعنيد على العلاج.. لكن يبقى النزف الاختلاط الأهم:


النزف الهضمي العلوي
Upper GI bleeding

كل نزف فوق مستوى رباط ترايتز
حسب شدة النزف بالترتيب: نزف خفي، تغوط مدمى، نزف صريح أحمر، نزف صاعق
اختبار الدم الخفي في البراز أحياناً يُشار إليه بـ guaiac-positive stools
الحد الفاصل بين النزف الخفي والتغوط الزفتي هو 50 مل (رقم مهم)

- الاستقصاء المفضل choice: التنظير الهضمي
- عند فشل التنظير في تحديد مكان النزف (أقل من 5%) >> تصوير شرياني ظليل انتقائي للأوعية المساريقية
- بسبب عودة امتصاص الدم عبر الأمعاء >> ارتفاع البولة في الدم
- أهم نقاط التدبير: سوائل وريدية، قثطار فولي بالمثانة، NGT، غسيل المعدة لإزالة الخثرات، ثم تنظير لتحديد السبب وعلاجه

يتوقف النزف عفوياً لدى غالبية المرضى (80%)
نسبة الوفيات: ليست مرتفعة كثيراً (10% عكس ما هو متوقع)

متى تستطب الجراحة؟
1- استمرار النزف
2- نقل أكثر من 3 وحدات دم لتحقيق الاستقرار الهيموديناميكي (بمقررنا 4 وحدات)
3- نقل أكثر من 6 وحدات دم ككل

هام: أشيع سبب للنزف الهضمي العلوي هو الداء القرحي PUD بنوعيه 50% .. تكلمنا عنه، بقية الأسباب:

1- التهاب المعدة الحاد
Stress مثلاً، التسحج سطحي
PPIs للتدبير، مضادات الحموضة وحاصرات H2 للوقاية

2- دوالي المري
ما هي قاعدة 2/3 في دوالي المري؟
· 2/3 مرضى ارتفاع توتر وريد الباب >> دوالي مري
· 2/3 مرضى دوالي المري >> ينزفون
التشخيص: بالتنظير
تدبير الحالة الحادة:
1- تدبير النزف الهضمي العلوي نفسه
2- فازوبريسين أو سوماتوستاتين (لخفض التوتر البابي)
3- وإذا كان بسوابق المريض CAD أضف: نتروغليسرين للوقاية من MI
4- أيضاً يفيد الدك ببالون Sengstaken-Blackemore
ملاحظة: الـ shunt صحيح أنها تخفض ضغط وريد الباب، لكنها تزيد احتمال الاعتلال الدماغي الكبدي L

[Only Registered Users Can See Links]


3- مالوري وايس
تمزق طولاني بالمخاطية وتحت المخاطية فقط، بمستوى الوصل المعدي المريئي
بالمسائل: مريض كحولي بعد شرب كمية كبيرة، الإقياء الأول غير مدمى يليه الثاني مدمى ومترافق مع حركات حووية راجعة شديدة
- الكحول، الفتوق الحجابية عوامل خطر وليست سبب، السبب هو الارتفاع المفاجئ في الضغط داخل المعدي
- لا تستعمل طريقة الدك بالبالون فهي تزيد التمزق، هي طريقة مفيدة لدوالي المري فقط


4- أسباب أخرى أقل شيوعاً:
سرطان المعدة، رتوج العفج، انفتال المعدة، تناذر بيرهاف، ناسور أبهري معوي، رعاف، تخريش NGT، ...

5- مزيد حول تناذر بيرهاف:
- تمزق مري شامل للجدار رضي نتيجة إقياء شديد
- المكان الأشيع: الوجه الخلفي الوحشي الأيسر من المري فوق الوصل بعدة سنتيمترات
- عوامل خطر: GERD
- سريرياً:
· استرواح صدر أيسر
· علامة Hamman: صوت منصفي ناجم عن اصطدام القلب النابض مع الأنسجة المملوءة بالهواء
· ثلاثي Mackler: إقياء، ألم صدري سفلي، نفاخ تحت الجلد

أهم نقطة في العلاج أنه جراحي، ولا بد من تفجير المنصف خلال 24 ساعة

(ملاحظة: أشيع أسباب تمزق المري -بمختلف أنواعه- هو علاجي المنشأ)

[husam 190]

عند مريض القرحة أو عسر الهضم عموماً، أهم هدف للتحاليل المخبرية تحري وجود فقر دم
ويكون فقر الدم إن وجد صغير الحجم ناقص الصباغ (أي نزف مزمن يسبب فقر دم بعوز الحديد)
وهذا استطباب للتنظير الهضمي العلوي

التصوير الظليل:
لا قيمة له أبداً في تشخيص أمراض المعدة
أي عندما يسأل عن الاستقصاء البدئي أو الاستقصاء التالي أو الاستقصاء الأدق فلا يمكن أن يكون التصوير الظليل هو الجواب..
وإنما ذكر في المحاضرة لأنه كان المعتمد قديماً أما حالياً فالتنظير الهضمي العلوي متوفر وهو استقصائي وعلاجي وأفضل بكثير

بالنسبة لعلاج القرحة:
يفضل إيقاف المميعات (أسبرين، وارفارين) أثناء وجود قرحة فعالة ريثما يتم العلاج

آلية ارتفاع الغاسترين والحمض:


الخلاصة:
· الغاسترين دائماً مرتفع في الخمج بالملتوية البوابية
· الحمض قد يرتفع أو ينخفض أو يبقى طبيعياً

التفاصيل:
قد تسكن الملتوية في الغار وتقوم بتدمير الخلايا G فيتحرر محتواها من الغاسترين إلى الدم، ويصل إلى مخاطية الجسم ويحرض زيادة الحمض
وقد تسكن الملتوية في الجسم وتدمر الخلايا الجدارية (التهاب معدة ضموري) >> ارتفاع pH >> ارتفاع الغاسترين بالتلقيم الراجع

إذاً الغاسترين قد يرتفع إما بسبب تدمر الخلايا G (غزو مباشر بالملتوية أو بآلية مناعية ذاتية..)، أو كارتكاس لنقص الحمض

مستوى الحمض: العامل الخافض له تدمر الخلايا الجدارية، والعامل الرافع له التنبيه بالغاسترين، وحسب غلبة أحد هذين العاملين أو تعادلهما يختلف إفراز الحمض...

عندما يقول لنا بعض الأساتذة أن هناك بعض الأسئلة يطلب من الطالب إجابة معينة، ويطلب من طالب الدراسات إجابة أخرى!! يمكن لمثال الملتوية البوابية أن يوضح هذه الفكرة!!
لا تسبب الملتوية البوابية GERD كما يجب أن نعلم.......علماً أن هذه المعلومة غير مسلم بها وقد نجدها تغيرت في المستقبل القريب!!


(أنتو غررتو فيني خليتوني أحكي!!)


نعود لمناقشة الحالات:
أنا بشوف أنو الأفكار المهمة يفضل نركزها على شكل حالات....ما بننساها أبداً
أما الملاحظة العابرة قد تنسى وقد لا تقرأ جيداً!
وخلينا نحط الحالات اللي فيها أفكار خارجية هون أحسن ما نخبيها كلها لوقت المذاكرة J

السؤال التالي فيه فكرة مهمة وقد ورد في أحد امتحانات البورد:
يشكو رجل عمره 50 سنة من ألم حارق في الشرسوف بعد تناول الطعام. يحدث الألم بمعدل 3-4 مرات في الأسبوع، وهو ثابت الشدة والتواتر دون ترق على مدى السنوات العشرة الماضية تقريباً. يتحسن الألم قليلاً بتناول مضادات الحموضة دون وصفة (هيدوركسيد الألمنيوم والمغنزيوم). أي مما يلي هو الأفضل لتدبير الألم؟
لانسوبرازول صباحاً على الريق
أوميبرازول قبل النوم
رانيتيدين قبل النوم
سيمتيدين صباحاً على الريق</SPAN></SPAN>

الحل:
PPIs كلها متعادلة الفعالية (تقريباً)، وكذلك Anti H2 كلها متعادلة الفعالية
أي دواء من PPIs أقول من أي دواء من anti H2
يفضل إعطاء مضادات الحمض صباحاً على الريق
الجواب الصحيح رقم 1



السؤال التالي أيضاً فيه فكرة مهمة:
إن علاج الملتوية البوابية يشفي من واحدة فقط من الخباثات التالية:
أدينوكارسينوما المري
أدينوكارسينوما المعدة
أدينوكارسينوما العفج
MALT lymphoma المعدة

تتورط الملتوية في الأمراض التالية:
القرحة المعدية، العفجية، أدينوكارسينوما المعدة، MALT lymphoma المعدة

عندما نقول ألا علاقة لها بأدينوكارسينوما المري فنحن نقصد ضمناً أنها لا تسبب GERD
(GERD >> باريت >> سرطانة غدية)

دور الملتوية في إحداث أدينوكارسينوما المعدة غير مؤكد!!
رغم أن المنطق وحسب ذكريات محاضرات الدكتور نزار عقيل أن الملتوية >> التهاب مزمن >> تخريش مستمر وتجدد متكرر للخلايا >> أي تجدد يعني سرعة انقسام الخلية وبالتالي عدم وجود الوقت الكافي لكشف الطفرات >> سرطانات

لكن أخبرني طلاب الدراسات أن دور الملتوية في الأدينوكارسينوما المعدية غير مؤكد
لم أقتنع بهذه المعلومة حتى وردت كمسألة في Medstudy فقررت وضعها بين أيديكم

دور الملتوية واضح في حدوث MALT lymphoma المعدة
وهي لمفوما على حساب الخلايا البائية في الصفيحة المخصوصة في جدار المعدة
علاج الملتوية قد يشفي السرطان في مراحله المبكرة
وهو مثال على أحد السرطانات القابلة للعلاج بالصادات!!

سؤال دورة بالتشريح المرضي الخاص: سل الأمعاء لا يؤدي إلى MALT lymphoma
(هذا الورم سماه الدكتور نزار مالتوما)


السؤال الذي يأتينا غالباً يكون كما يلي:
تتورط الملتوية البوابية في كل الأمراض التالية ما عدا:
القرحة المعدية والعفجية
التهاب المعدة المزمن
أدينوكارسينوما المعدة
MALT lymphoma المعدة
GERD

GERD هو الجواب الأنسب (الوحيد الخاطئ)

ان شاء الله ما كون وجعتلكن راسكن...لكن كل الأسئلة من ميدستدي


(3)
رجل عمره 45 سنة يشكو من ألم شرسوفي حارق يوقظه من النوم
يخف الألم على تناول الطعام ومضادات الحموضة ومضادات h2

يمكن تأكيد التشخيص اعتماداً على؟
1- اختبار يوريا النفس
2- معايرة غاسترين المصل
3- التصوير الظليل بالباريوم
4- التنظير الهضمي العلوي
5- تنظير هضمي علوي + خزعة

عامل الخطورة الوحيد هو العمر، وهو على الحد (45)
شاهدت حالة ألم قرحي نموذجي بإسعاف المشفى الجامعي وكان عمر المريض فوق 60، أعطوه لانسودول وصرفوه عالبيت!!
وحتى بالغرب هيك مريض إذا ما عندو تأمين صحي ما بنظر لأن الاستقصاءات لديهم مكلفة جداً

يتم تأكيد التشخيص: بالتنظير والخزعة
لكن هل يحتاج هذا المريض إلى تنظير هضمي علوي الآن؟ لا أظن!

[husam 190]

كما فعلت في المشاركة السابقة، سأعيد نسخ الأسئلة ثم أضع الإجابات تحتها:

الحالات التي ذكرناها تحت عنوان "مدخل إلى أمراض المعدة"

الحالة الأولى:
يشكو مريض من ألم + عدم ارتياح في الشرسوف، وذلك منذ عدة أسابيع..
ما هو التشخيص الأقرب عند توفر المظاهر التالية أيضاً:
1) المريض كحولي لديه مضض بجس الشرسوف
2) لا توجد أية أعراض أخرى، والتحاليل المخبرية طبيعية
3) يوجد تغوط أسود مرتين، الألم يتحسن بتناول الطعام

الحل:
1) الكحولية + المضض بجس الشرسوف >> التهاب البنكرياس الحاد (عادة لا يترافق ألم القرحة مع مضض بالجس).....طبعاً هذا غير كاف للتشخيص، والسؤال عن التشخيص الأكثر احتمالاً وليس عن التشخيص الأكيد
في القرحة غالباً لا يحصل المضض بالجس إلا عند الانثقاب

2) عسر هضم لا قرحي NUD: وخاصة إذا استمرت الأعراض أكثر من 12 أسبوعاً
وهو أشيع سبب لعدم الارتياح في الشرسوف

3) القرحة العفجية أشيع سبب للنزف الهضمي العلوي

الحالة الثانية:
مريض لديه قرحات عفجية ناكسة متعددة، بعضها كبير فوق 2 سم، بعض القرحات في القطعة الثانية والثالثة للعفج
لم يتحسن بعلاج الملتوية البوابية (PPI + صادين)
لديه أيضاً إسهال مائي
ما هو التشخيص الأقرب؟
زولينغر إليسون
باقي التفاصيل عن المرض ذكرناها في مشاركة سابقة

الحالة الثالثة:
مريض داء سكري منذ مدة طويلة، لديه إقياء وقهم وشبع مبكر وانتفاخ البطن، مع تناوب الإسهال والإمساك
ما هو التشخيص الأقرب؟
خزل المعدة diabetic gastroparesis
يحصل في سياق الداء السكري اعتلال للأعصاب الذاتية (بعد سنوات عديدة من حدوث المرض) >> خلل في تمطط جدار المعدة
تمطط الجدار أهم منبهات إفراز الغاسترين
التشخيص الأدق: دراسة إفراغ المعدة بالنظائر المشعة

العلاج: محرضات حركية المعدة وهي:
· ميتوكلوبراميد: يقوي تقلصات المعدة
· إرثرومايسين: صاد حيوي من الماكروليدات،يزيد تحرر الموتيلين >> تقوية تقلصات المعدة والأمعاء....عند الشخص العادي يؤدي ذلك إلى إقياء وإسهال كتأثير جانبي للدواء....بينما يعتبر هذا التأثير الجانبي هدفاً علاجياً عند مرضى خزل المعدة

سؤال: ما هو نمط أشيع أنماط عسرة البلع المرافقة لـIBS؟
المشكلة غالباً نفسية المنشأ
وعسرة البلع النفسية هي DES (تشنج المري المنتشر)

[husam 190]

سؤال:

مريضة 70 سنة لديها قرحة بقطر 2 سم على الانحناء الكبير للمعدة شخصت اعتماداً على التصوير الظليل، وعند إجراء اختبار تحريض إفراز الحمض تبين وجود لا كلورية

ما الخطوة التالية؟
1- مضادات حموضة، حاصرات h2، ثم إعادة التصوير بعد 6-8 أسبوع
2- أوميبرازول ثم إعادة التصوير بعد 6-8 أسبوع
3- بروستاغلاندين e ثم إعادة التصوير بعد 6-8 أسبوع
4- جراحة انتخابية
5- تنظير علوي مع عدة خزعات من القرحة (8-9 خزعات)

رح جاوب التنظير العلوي
من الأول كان لازم يعملو تنظير .....يمكن تم اللجوء للتصوير الظليل بسبب رفض المريضة للتنظير مثلاً!!

عمر المريضة-حجم القرحة-عوامل خطر
قرحة معدية: احتمال التسرطن وارد....لا كلوريدية: موجه أكبر نحو الخباثة
لكن لا أعتقد أن اللاكلوريدية وحدها تكفي لتحويل المريضة للجراحة
حتى لو عتبرناها خباثة لازم نقيم درجة الورم لأنو إذا كان منتقل قد لا توجد فائدة للجراحة أصلاً


عندي مجموعة حالات لتركيز أفكار مهمة عن النزف الهضمي......بنزلن بكرا ان شاء الله أو بنزل ملاحظات النزف العلوي والسفلي مع بعض
صار كتير مشاركات اليوم

[عُلا]

تماماً... الخيار الصحيح هو التنظير والخزعة، لأن المعطيات الموجودة قد توجّه لكن لن تميز السلامة من الخباثة... الموضوع ما قبل الأخير من أمراض المعدة:


سرطانات المعدة
Gastric cancer

أشيعها: Adenocarcinoma
يهمنا من الوبائيات: اليابان، ذكور، أكبر من 60 سنة

عوامل الخطر مهمة وخاصة:
· الملتوية
· الطعام المدخن والمملح
· استئصال المعدة
· التهاب المعدة الضموري وفقر الدم الخبيث
· التهاب المعدة الضخامي [داء Menetrier]
· البوليبات من النوع الغدومي adenomatous وليس مفرطة التنسج hyperplastic
· زمرة الدم A (للتذكر: gAstric = blood type A)

التشخيص متأخر
أشيع الأعراض: نقص الوزن
أشيع أشكال السرطانات المعدية: الشكل التقرحي ثم البوليبي وبقية الأشكال

هل السرطانات المعدية أشيع في الجزء القريب أم البعيد من المعدة؟ القريب
هل السرطانات المعدية أشيع على الانحناء الصغير أم الكبير؟ الصغير
(تذكر: القرحة النازفة أشيع في الانحناء الصغير أيضاً)

النقائل إلى:
· عقدة Virchow: الحفرة فوق الترقوة اليسرى
· رف Blumer: في البريتوان الحوضي أمام المستقيم، يمكن جسه بالـ PR
· ورم Kruckenburg: نقائل إلى المبيض
· عقدة Sister Mary Joseph: نقائل إلى العقدة حول السرة، كتلة بالسرة
· عقدة Irish: في الإبط الأيسر

قد يحصل تصلب معدة Linitis plastic، أو ما يطلق عليه اسم "leather bottle"
قد يترافق سرطان المعدة مع الشواك الأسود Acanthosis nigricans وهو دليل على المقاومة تجاه الإنسولين

حالة حول الشواك الأسود:
[Only Registered Users Can See Links] ([Only Registered Users Can See Links])



إذا كان الورم المعدي:
· في الغار >> استئصال معدة تحت تام (يُستأصل 75%)
· في الجسم أو بالجزء الداني من المعدة >> استئصال معدة تام (مع Roux-en-Y)
· واصلاً إلى سرة الطحال >> استئصال طحال

للمتابعة بعد الجراحة: CEA ،AFP

[عُلا]

الأورام السرطاوية
Carcinoid tumors


ندرسها هنا من وجهة نظر الهضمية، لكنها في الحقيقة قد تنشأ خارج جهاز الهضم مثل: الجهاز التنفسي، المبيض، التيموس..
قد تكون عفوية أو تالية لارتفاع الغاسترين (التهاب المعدة المناعي الذاتي، ZE)

· عادة: لا عرضية، بطيئة النمو، لا تنتقل، غير مفرزة
· عندما تفرز الهيستامين والسيروتونين وغيرهما تصبح عرضية وتدعى: المتلازمة السرطاوية.. وأهم مظاهرها- هام:
1- الجهازية: توهج Flushing
2- الهضمية: إسهالات مزمنة
3- الصدرية: تشنج قصبي
4- القلبية: قصور قلب أيمن

أماكنها:
· أشيع أماكن الأورام السرطاوية >> الزائدة الدودية
· أشيع أماكن غير المفرزة >> الزائدة
· أشيع أماكن المفرزة >> اللفائفي
(لتذكر أشيع مناطق نشوء الأورام السرطاوية عامة:AIR = Appendix, Ileum, Rectum)

التشخيص:
عاير 5-HIAA في البول (مستقلب للسيروتونين): تجده مرتفعاً
يمكن معايرة سيروتونين البول والمصل: مرتفع
اطلب CT أو MRI للكبد: بحثاً عن النقائل
والعلاج: جراحي، أو كيماوي حسب المرحلة


للمزيد من المعلومات حول المتلازمة السرطاوية، الرابط التالي:
[Only Registered Users Can See Links] ([Only Registered Users Can See Links])


ولحالات سريرية:
[Only Registered Users Can See Links]
[Only Registered Users Can See Links]



إضافة في تصنيف التهابات المعدة Gasrtitis

1- نسيجياً:
· حاد (عدلات) ومزمن (لمفاويات + خلايا بلازمية)
· التهاب معدة سطحي، والتهاب معدة ضموري، وضمور معدي ..بالترتيب الزمني

2- سببياً:

Type A:
· التوضع >> بالقعر والجسم
· الأسباب >> Autoimmune, Atrophic, Achlorhydria, pernicious Anemia

Type B (الأشيع):
· التوضع >> بالغار
· السبب >> الملتوية البوابية HP

[عُلا]

أخيراً...

عمليات جراحية في المعدة

Graham patch
- ترقيع انثقاب القرحة العفجية أو المعدية بقطعة من الثرب
- يجرى للمرضى غير المتحملين للجراحة أو لغير المستقرين

قطع جذع المبهم Truncal vagotomy
- استئصال قطعة صغيرة من كل من الجذعين المبهمين عند دخول البطن أسفل المري >> ينقطع التعصيب
- الهدف: تقليل الإفراز المعدي لعلاج القرحة
- يجب إرفاقه مع تصنيع البواب، استئصال الغار، مفاغرة المعدة مع العفج أو الصائم، وهذا يدعى drainage procedure

لماذا؟
لأن المبهم يعصب البواب ويؤمن ارتخاء المصرة البوابية (remember: نظير الودي يزيد الحركات الحووية، لكن يرخي المصرات: أودي، مصرة المثانة، البواب، الوصل اللفائفي الأعوري..)، فإذا قطعنا المبهم وتركنا البواب >> عدم انفتاح البواب!

لذلك يجرى:
1- تصنيع البواب Pyloroplasty : يعني تشكيل بواب "جديد" لإلغاء وظيفته
2- ثم استئصال الغار ووصل المعدة:
· مع العفج >> عملية Billroth I (طبعاً مع قطع جذع المبهم)
· مع الصائم >> عملية Billroth II (طبعاً مع قطع جذع المبهم)

قطع المبهم عالي الانتقائية Highly selective vagotomy
طريقة بديلة عن قطع جذع المبهم تتميز عنه بـ:
· قطع ألياف المبهم المتجهة إلى جسم المعدة
· تحفظ ألياف المبهم المعصبة للغار
· لا تحتاج إلى drainage procedure
· معدلات أقل لحدوث تناذر الإغراق

تصنيع البواب بطريقة Heineke-Mikulicz
قطع طولاني لكل طبقات البواب ثم خياطتها عرضانياً
الغاية منها: إلغاء وظيفة البواب

عملية Roux-en-Y
الهدف: الوقاية من القلس الصفراوي بعد عملية بيلروث
أيضاً يمكن اللجوء إليها لتخفيض الوزن (علاج السمنة)

يبقى فغر المعدة ..يفضل تأجيله إلى حين الحديث عن فغر اللفائفي

صور:
Graham patch ([Only Registered Users Can See Links])
قطع المبهم ([Only Registered Users Can See Links])
بيلروث- 1 ([Only Registered Users Can See Links])
بيلروث- 2 ([Only Registered Users Can See Links])
تصنيع البواب بطريقة Heineke-Mikulicz ([Only Registered Users Can See Links])
عملية Roux-en-Y ([Only Registered Users Can See Links])

اختلاطات جراحة المعدة مذكورة بالمحاضرات، والأهم هو تناذر الإغراق..

[عُلا]

حالات متفرقة:

(1)
تعاني مريضة 36 سنة من ألم بطني شديد منذ 3 ساعات
بالفحص: بطن خشبية، دفاع عضلي، إيلام مرتد
العلامات الحيوية:
الضغط = 90/50
النبض = 110
معدل التنفس = 30

بعد القصة والفحص بدأنا الإنعاش بالسوائل، ما الاستقصاء التالي تشخيصياً؟
1- AXR بوضعية الاستلقاء
2- AXR بوضعية الوقوف
3- بلعة غاستروغرافين
4- CT بطن
5- ايكو بطن


(2)
فنانة عمرها 52 سنة لديها ألم شرسوفي يرتاح على مضادات الحموضة
تشكو أيضاً من تغير لون البراز بحيث أصبح أسود ومائع

إلى جانب الملتوية البوابية، ما سبب الموجودات السابقة؟
1- فرط سكر الدم
2- الحمية
3- التهاب معدة تسحجي حاد
4- فرط إفراز الحمض



(3)
مريض 46 سنة أجرى منذ 24 سنة عملية استئصال كولون تام بسبب FAP
لم يعاني خلال المدة السابقة من أية اضطرابات
حالياً أتى بقصة يرقان انسدادي منذ شهر مع دم خفي بالبراز
ليست لدى المريض حصيات

ما التشخيص؟
1- بوليبات معدية من النوع الغدي Adenomatous gastric polyps
2- غرن عضلي أملس Leiomyosarcoma
3- غرن لمفاوي Lymphosarcoma
4- تصلب معدة Linitis plastica
5- سرطانة بالمجل Ampullary carcinoma


(4)
عانى مريض 74 سنة مؤخراً من قهم وإقياء مدمى
التنظير الهضمي: كتلة، تبين بالخزعة أنها لمفوما لا هودجكن

ما العلاج الأفضل؟
1- علاج كيماوي فقط
2- معالجة مناعية
3- تشعيع + كيماوي
4- جراحة + تشعيع + كيماوي
5- جراحة فقط

آخر سؤال يتضمن نتيجة إحدى الدراسات...

[بحـر الحنين]

الحالة الأولى :

تشكو سيدة عمرها 40 سنة من حرقة فؤاد مزمنة وإسهال منذ سنتين ، وهي تستخدم أوميبرازول الذي ساعد على تخفيف أعراض حرقة الفؤاد لديها
الإسهال :وبمعدل 5-6 مرات باليوم مع عدم ارتياح خفيف في الشرسوف
أجري للمريضة تنظير هضمي علوي وأظهر وجود :
التهاب مري درجة ثالثة ، قرحات سطحية عديدة في بصلة العفج والجزء الثاني منه

ماهو الإجراء التالي ؟
A – الاستمرار بالأوميبرازول وإضافة الساكرالفات أربع مرات باليوم
B – الاستمرار بالأوميبرازول وإضافة الميتوكلوبراميد قبل الوجبات
C – h pylori ELISA
D – طلب عيار غاسترين مصل صيامي بعد 7 أيام من إيقاف الأوميبرازول



الحالة الثانية :

يشكو مريض عمره 55 سنة من شعور عدم ارتياح بطني علوي مع حس امتلاء بعد الوجبات ومن التجشؤ
وقد بدأت هذه الأعراض منذ عدة أشهر ، ولاشكاية سابقة لمثل هذه الأعراض .
وهذه الشكاية متواصلة على الرغم من أن زوجته قد وصفت له الفاموتيدين 20 ملغ مرتين باليوم ولمدة 8 أسابيع
السوابق المرضية : HTN معالج بالـ BENAZEPRIL فقط
لا يتناول الأسبرين أو NSAIDS
لايوجد نقص وزن
الفحص السريري : أظهر بطن غير طبيعية!
Upper GI : أظهر قرحة هضمية بمظهر سليم

ماهي الخطوة التالية الأنسب :

A – تجربة الأوميبرازول وإعادة التقييم بعد 8 أسابيع
B – EGD الآن
C – الاستمرار بالـفاموتيدين لمدة 8 أسابيع أخرى
D – CT SCAN

[husam 190]

(1)
تعاني مريضة 36 سنة من ألم بطني شديد منذ 3 ساعات
بالفحص: بطن خشبية، دفاع عضلي، إيلام مرتد
العلامات الحيوية:
الضغط = 90/50
النبض = 110
معدل التنفس = 30

بعد القصة والفحص بدأنا الإنعاش بالسوائل، ما الاستقصاء التالي تشخيصياً؟
1- AXR بوضعية الاستلقاء
2- AXR بوضعية الوقوف
3- بلعة غاستروغرافين
4- CT بطن
5- ايكو بطن


رح جاوب AXR بوضعية الوقوف
وجود الهلال الغازي تحت الحجاب يشير إلى انثقاب حشا أجوف
الألم الشديد والوهط وعلامات تخريش البريتوان كلها تتماشى مع شكنا

الإيكو: مفيد للفتوق...التهاب البنكرياس...التهاب المرارة....
لا يفيد في فحص الغازات (تشتت الأمواج فوق الصوتية)...

بلعة الغاستروغرافين:
ممكن تكون الاستقصاء التالي
الغاستروغرافين أول شي مكلف....وتاني الشي عادة بنطلب صورة دون مادة ظليلة (اللي هي AXR واقفاً) ثم صورة مع مادة ظليلة للمقارنة
(لو طلبنا الصورة الظليلة منذ البداية لن نعرف هل الكثافات هي تكلسات أم حصيات أم من المادة الظليلة..)

الطبقي: ممكن....لكن أيضاً العادة أن نبدأ بالاستقصاء الأسهل والأرخص والأسرع


(2)
فنانة عمرها 52 سنة لديها ألم شرسوفي يرتاح على مضادات الحموضة
تشكو أيضاً من تغير لون البراز بحيث أصبح أسود ومائع

إلى جانب الملتوية البوابية، ما سبب الموجودات السابقة؟
1- فرط سكر الدم
2- الحمية
3- التهاب معدة تسحجي حاد
4- فرط إفراز الحمض

الأقرب برأيي التهاب معدة تسحجي حاد
ما بعرف علاقته بالفن....
البراز أسود ومائع....تتماشى مع نزف هضمي علوي لأن وجود الدم في اللمعة عامل مسهل

أستبعد الحمية لأننا لو افترضنا أن الطعام الغني بالحديد هو سبب تلون البراز بالأسود أظن أن أملاح الحديد تسبب الإمساك لا الإسهال....لن تفسر ميوعة قوام البراز (غيييير متأكد)

فرط إفراز الحمض: سبب وارد للنزف الهضمي العلوي لكنه نادر وتفاصيل القصة لم تشر له (قرحات متعددة أو معندة أو ناكسة)
الإسهال وارد (زولينغر إليسون) لكن عادة بكون مائي....والشكاية مزمنة
عند المريضة لا أعتقد أن المشكلة إسهال وإنما نزف هضمي....
لم تذكر تفاصيل القصة مدة الشكاية


(3)
مريض 46 سنة أجرى منذ 24 سنة عملية استئصال كولون تام بسبب FAP
لم يعاني خلال المدة السابقة من أية اضطرابات
حالياً أتى بقصة يرقان انسدادي منذ شهر مع دم خفي بالبراز
ليست لدى المريض حصيات

ما التشخيص؟
1- بوليبات معدية من النوع الغدي Adenomatous gastric polyps
2- غرن عضلي أملس Leiomyosarcoma
3- غرن لمفاوي Lymphosarcoma
4- تصلب معدة Linitis plastica
5- سرطانة بالمجل Ampullary carcinoma

مرضى FAP:
التسرطن مؤكد ولذلك يتم استصال الكولون كاملاً بمرحلة الشباب
يبقى الخطر الأكبر هو أدينوكارسينوما العفج (على حساب بوليبات مرئية أو مجهرية)....الجواب الصحيح رقم 5

بوليبات المعدة في سياق هذا المرض تكون من النوع مفرط التنسج.....لا تتسرطن

التفاصيل رح نحكي عنها مع أمراض الكولون ان شاء الله


(4)
عانى مريض 74 سنة مؤخراً من قهم وإقياء مدمى
التنظير الهضمي: كتلة، تبين بالخزعة أنها لمفوما لا هودجكن

ما العلاج الأفضل؟
1- علاج كيماوي فقط
2- معالجة مناعية
3- تشعيع + كيماوي
4- جراحة + تشعيع + كيماوي
5- جراحة فقط


وين الكتلة بالضبط؟؟

فهمت من السؤال أنو لمفوما بالمعدة وهي MALT lymphoma أحد أشكال marginal lymphoma
العلاج O-clam يشفي 70-80% من هذه الأورام إذا كشفت باكراً


المرحلة المتأخرة كيماوي ثم تشعيع .....حتى لو كان الورم الأصلي لمفوما لا هوجكن وغزت المعدة (يعني ليس MALT متل ما فسرتها ما بيختلف الجواب)

عادة لا يمكن وضع خطة العلاج بمجرد الخزعة....لازم مجموعة من الاستقصاءات التصويرية حتى نقيم staging ؟؟؟

الحالات بالمشاركة 38 بجاوب عليهن بعدين

[عُلا]

حلول الحالات الأربعة كالتالي:

(1)
شك بانثقاب حشوي- صورة بطن واقفاً

ملاحظات حول الانثقاب القرحي:

قد نجد:
1- ألم في الربع السفلي الأيمن أو الأيسر من البطن، التفسير: تسرب السوائل من الانثقاب إلى أسفل البطن
2- طبلية فوق الكبد: الهواء أمامه ويفصله عن جدار البطن

- انثقاب القرحة العفجية الأمامية أشيع من الخلفية
- القرحة العفجية الخلفية إذا انثقبت: نزف من الشريان المعدي العفجي (علاقة تشريحية)
- إذاً:
الأمامية >> انثقاب
الخلفية >> نزف

- مريض عنده قرحة عفجية وأتى بكل من: الانثقاب + النزف... فكر بالقرحات العفجية المتقابلة
- الاستقصاء الأول للشك بانثقاب حشوي: صورة بطن بسيطة مع إظهار قبتي الحجاب
انتبه:
* ليست صورة صدر
* اطلب إظهار القبتين

- عند العجز عن التصوير واقفاً >> بوضعية الاضطجاع على الجانب الأيسر >> يصعد الغاز للأعلى ونشاهد الغاز فوق الكبد (أما الاضطجاع على الطرف الأيمن فيختلط مع جيب المعدة الغازي)
- وجود الهلال الغازي تحت الحجاب استطباب كافي لإدخال المريض لغرفة العمليات دون الحاجة لبقية الاستقصاءات
- CT يظهر السوائل + الهواء، لكن يحتاج وقت أطول ولا نبدأ به

التدبير:
1- Graham patch: لمريض لا يتحمل الجراحة/ غير مستقر
2- أو تصنيع البواب مع قطع المبهم الجذعي
3- أو الجمع بين patch وقطع المبهم فائق الانتقائية

مخبرياً: ارتفاع الأميلاز
سؤال وجدت الإجابة عليه أثناء البحث عن هذه المعلومة ...وأترك لكم المجال للبحث:
لماذا يرتفع الأميلاز في حالات الانثقاب الحشوي (ما بعرف إذا في حالات هضمية أخرى بترفعه)؟


(2)
فرط إفراز الحمض

المريضة عندها قرحة عفجية لأن الألم يرتاح على مضادات الحموضة (تماماً مثل ارتياحه على الطعام)، والآن نازفة بسبب تغير لون البراز (ولذلك هي على الأرجح قرحة عفجية خلفية)
التهاب المعدة التسحجي: بتكون القصة مريض مسن وبذكروا استعمال NSAIDs كونها السبب الأشيع
نمط الشخصية والمهنة لا تؤثر على حدوث الداء القرحي.. Medstudy

وضعت السؤال لتركيز فكرة مهمة جداً ذكرت بمحاضراتنا وتكررت بالمراجع:
1- القرحة العفجية >> فرط إفراز الحمض (عوامل هجومية)
2- القرحة المعدية >> إفراز الحمض طبيعي (والسبب ضعف عوامل الدفاع)

أستبعد الحمية لأننا لو افترضنا أن الطعام الغني بالحديد هو سبب تلون البراز بالأسود أظن أن أملاح الحديد تسبب الإمساك لا الإسهال....لن تفسر ميوعة قوام البراز (غيييير متأكد)بظن صحيحة..مر بمقررنا ما يشبه هذه المعلومة:
نزف هضمي >> تغوط زفتي محرض للإسهال + قوام البراز مائع
أما تناول طعام حاوي على الحديد (سبانخ) >> تغوط أسود (وليس براز زفتي) + قوامه غير مائع


(3)
Ampullary carcinoma

بوليبات المعدة في سياق هذا المرض تكون من النوع مفرط التنسجأكيد؟
اللي بعرفه أن البوليبات:
1- مفرطة التنسج >> لا تتسرطن
2- الغدومية أو المسماة "أنبوبية Tubular" >> تتسرطن وخاصة عند مرضى FAP أو غاردنر أو بوتز-جيغرز

ربما يكون التفسير أن الأشيع في FAP هو مفرطة التنسج، وقد نجد بوليبات غدومية ..عندها يرتفع احتمال التسرطن؟؟

الخيار الأول (بالمعدة) مستبعد لأنه لا يفسر اليرقان


(4)
لمفوما المعدة ممكن تكون بدئية (بالمعدة فقط)
أو جزء من لمفوما معممة (المعدة مصابة في سياق المرض)
أظن أن النوع الثاني هو المقصود بالسؤال

علماً أن:
- المعدة أشيع أماكن الإصابة خارج العقدية في لمفوما لا هودجكن
- اللمفوما ثاني أشيع سرطانات المعدة بعد الأدينوكارسينوما
- قديماً: كانت الجراحة هي الخيار العلاجي الأفضل choice
- الآن وبنتيجة الدراسات: العلاج الكيماوي + الشعاعي معاً يعطيان نفس معدلات البقيا
- لذلك أصبحت المعالجة المشتركة (شعاعي + كيماوي) الخط الأول لعلاج اللمفوما المعدية
- تترك الجراحة لعلاج الاختلاطات: انثقاب، نزف

فهمت من السؤال أنو لمفوما بالمعدة وهي MALT lymphoma أحد أشكال marginal lymphoma MALT lymphoma: هي أحد أشكال لمفوما لا هودجكن
وكما ذكرت: تعالج بالصادات والـ PPIs.. بنسبة شفاء 3/4 الحالات

MALT lymphoma = Mucosa Associated Lymphoid Tissue lymphoma

الجواب الصحيح: (3)

------------------------
ماهو الإجراء التالي ؟
A – الاستمرار بالأوميبرازول وإضافة الساكرالفات أربع مرات باليوم
B – الاستمرار بالأوميبرازول وإضافة الميتوكلوبراميد قبل الوجبات
C – h pylori ELISA
D – طلب عيار غاسترين مصل صيامي بعد 7 أيام من إيقاف الأوميبرازول
المريضة عندها قرحات عفجية أي هناك إفراز حمض زائد، وهذا قد يفسر حرقة الفؤاد
شكاية الإسهال ممكن سببها نزف القرحة
التهاب المري لوجود GERD مع إفراز حمض مرتفع
هذا ما فكرت به أولاً.. لكن لكون القرحات العفجية متعددة + الإسهالات المزمنة لازم نفكر بتناذر ZE (الغاسترين هو سبب ارتفاع الحمض)

الإجراء التالي: إيقاف الأوميبرازول ثم معايرة الغاسترين

ماهي الخطوة التالية الأنسب :

A – تجربة الأوميبرازول وإعادة التقييم بعد 8 أسابيع
B – EGD الآن
C – الاستمرار بالـفاموتيدين لمدة 8 أسابيع أخرى
D – CT SCANالمريض عنده أعراض عسرة هضم
التصوير الظليل أعطى مظهر قرحة سليمة، لكن قد تكون قرحة قديمة شافية

سبب الأعراض الحالية:
1- إذا كان قرحة فهي معندة (علاج 8 أسابيع مع عدم الارتياح)
2- وقد يكون السبب غير قرحي (عسرة هضم غير قرحية)

في الحالتين علينا تأكيد/نفي وجود قرحة فعالة ... التنظير هو الحكم
أختار الإجابة B

الأوميبرازول أقوى من الفاموتيدين، لكن مع موجودات التصوير الظليل لا يجوز تجاهل الأمر وتعديل الوصفة قبل التأكد من وجود القرحة بالتنظير... أما لو كانت الأعراض GERD -حرقة فؤاد- كان ممكن نجرب PPIs مبدئياً

[husam 190]

أكيد؟
اللي بعرفه أن البوليبات:
1- مفرطة التنسج >> لا تتسرطن
2- الغدومية أو المسماة "أنبوبية Tubular" >> تتسرطن وخاصة عند مرضى FAP أو غاردنر أو بوتز-جيغرز

ربما يكون التفسير أن الأشيع في FAP هو مفرطة التنسج، وقد نجد بوليبات غدومية ..عندها يرتفع احتمال التسرطن؟؟

الخيار الأول (بالمعدة) مستبعد لأنه لا يفسر اليرقان

داء البوليبات العائلي:
حضرت الموضوع لدورة الطب المسند في صيف 2010

بوليبات غدومية في الكولون: احتمال تسرطنها 100%
بوليبات المعدة في سياق هذا المرض تكون من النوع مفرط التنسج (سليم)
أما بوليبات العفج فتكون من النوع الغدومي (قبل سرطاني)
قد تكون بوليبات العفج microadenoma:
لذلك بعد استئصال الكولون عند مرضى الFAP نجري بشكل روتيني:
تنظير سيني لتحري تسرطن ما تبقى من المسقيم والقناة الشرجية
تنظير هضمي علوي: إذا لم نجد بوليبات في العفج نأخذ خزعات عمياء
أما إذا وجدنا بوليبات في المعدة فهي غالباً مفرطة التنسج لا تحتاج لأي معالجة

البوليبات الغدومية: قد تكون أنبوبية أو زغابية أو مختلطة
خطر التسرطن الأكبر مع البوليبات الزغابية....لكن كلها قد تتسرطن
كذلك يزداد خطر الخباثة إذا كان البوليب من النمط اللاطئ (أكثر من المعنق)....والبوليبات كبيرة الحجم أخطر من الصغيرة


غاردنر:
نمط خاص من داء البوليبات العائلي...
كل ما سبق من التظاهرات الهضمية وارد....يضاف إليه أوستيوما سليمة (غالباً في الفك السفلي)
قد يكشفه طبيب الأسنان
أوستيوما الفك لا يحتاج أي اختبار للمسح

بوتز حيغرز:
البوليبات فيه من نوع hamartoma وليس adenoma
احتمال تسرطنها نادر ولا تحتاج إلى اختبارات مسح

التفاصيل سنذكرها بشكل مرتب أفضل ان شاء الله مع بحث أورام الكولون

[husam 190]

مخبرياً: ارتفاع الأميلاز
سؤال وجدت الإجابة عليه أثناء البحث عن هذه المعلومة ...وأترك لكم المجال للبحث:
لماذا يرتفع الأميلاز في حالات الانثقاب الحشوي (ما بعرف إذا في حالات هضمية أخرى بترفعه)؟

تمزق القرحة العفجية >> خروج محتواها بما فيه من مواد طعامية وخمائر هاضمة
أحد هذه الخمائر هو الأميلاز البنكرياسي الذي يتسرب إلى جوف البريتوان >> تمتصه الأوعية اللمفية >> يرتفع مستوه في الدم

هاد الموضوع بصير رسالة ماجستير!!
[Only Registered Users Can See Links]

وهي بحث PDF جاهز
[Only Registered Users Can See Links]

الحالة الثانية :

يشكو مريض عمره 55 سنة من شعور عدم ارتياح بطني علوي مع حس امتلاء بعد الوجبات ومن التجشؤ
وقد بدأت هذه الأعراض منذ عدة أشهر ، ولاشكاية سابقة لمثل هذه الأعراض .
وهذه الشكاية متواصلة على الرغم من أن زوجته قد وصفت له الفاموتيدين 20 ملغ مرتين باليوم ولمدة 8 أسابيع
السوابق المرضية : HTN معالج بالـ BENAZEPRIL فقط
لا يتناول الأسبرين أو NSAIDS
لايوجد نقص وزن
الفحص السريري : أظهر بطن غير طبيعية!
Upper GI : أظهر قرحة هضمية بمظهر سليم

ماهي الخطوة التالية الأنسب :

A – تجربة الأوميبرازول وإعادة التقييم بعد 8 أسابيع
B – EGD الآن
C – الاستمرار بالـفاموتيدين لمدة 8 أسابيع أخرى
D

العمر وحده استطباب للتنظير


الحالة الأولى :

تشكو سيدة عمرها 40 سنة من حرقة فؤاد مزمنة وإسهال منذ سنتين ، وهي تستخدم أوميبرازول الذي ساعد على تخفيف أعراض حرقة الفؤاد لديها
الإسهال :وبمعدل 5-6 مرات باليوم مع عدم ارتياح خفيف في الشرسوف
أجري للمريضة تنظير هضمي علوي وأظهر وجود :
التهاب مري درجة ثالثة ، قرحات سطحية عديدة في بصلة العفج والجزء الثاني منه

ماهو الإجراء التالي ؟
A – الاستمرار بالأوميبرازول وإضافة الساكرالفات أربع مرات باليوم
B – الاستمرار بالأوميبرازول وإضافة الميتوكلوبراميد قبل الوجبات
C – h pylori ELISA
D – طلب عيار غاسترين مصل صيامي بعد 7 أيام من إيقاف الأوميبرازول

يوجد الإسهال في 30% من حالات زولينغر إليسون
السبب: لا تعمل خميرة الليباز البنكرياسية جيداً في الوسط الحامضي

متى نفكر بزولينغر إليسون؟
قرحات ناكسة أو معندة على العلاج أو متعددة....خاصة مع سلبية اختبارات الملتوية البوابية
التهاب شديد في المري (درحة 2-3)
قرحات عرطلة أو في أماكن غير مألوفة (مثلاً القطعة الثانية للعفج)
داء قرحي هضمي + إسهال

في 20% من الحالات يكون جزءاً من MEN 1

[عُلا]

مقدمة قبل الأمراض المعوية


تتألف الأمعاء الدقيقة من 3 أقسام: Duodenum- Jejunum- Ileum تشكل مجتمعة أنبوباً معوياً طوله حوالي 6 أمتار
الحد الفاصل بين نهاية العفج وبداية الصائم هو رباط Treitz
المصدر الرئيسي لتروية الأمعاء الدقيقة هو المساريقي العلوي SMA

ما يهمنا من الصائم واللفائفي أن:
· الصائم: جدار أسمك، ثنيات أكثر وأكبر، الأقواس الشريانية أقل وأطول
· اللفائفي: جدار أرق، ثنيات أقل وأصغر، الأقواس أكثر وأقصر

[Only Registered Users Can See Links]


الألم البطني نوعان:
1- جسمي somatic: مصدره: الجلد، اللفافة، العضلات، البريتوان الجداري
2- حشوي visceral: مصدره: الأعضاء البطنية، البريتوان الحشوي، المساريقا

فائدة سريرية:
عندما يحدث التهاب زائدة دودية أو انثقاب قرحة: يبدأ الألم على شكل ألم حشوي، لكن عندما يصل الالتهاب الزائدي أو التخريش التالي للانثقاب إلى البريتوان الجداري يصبح ألم جسمي، وهذا ينطبق على بقية الإصابات فهي تبدأ بآلام بطنية معممة ثم يتركز الألم في منطقة الإصابة ويتركز معه الدفاع والألم المرتد

يترافق الألم الحشوي الشديد مع: تعرق، غثيان، إقياء، إلعاب، تسرع قلب... كلها انعكاسياً عن طريق الألياف الحشوية الواردة إلى النخاع الشوكي

مصطلحات:
· المغص colic: شكل من أشكال الألم الحشوي، سببه انسداد اللمعة (انسداد الأمعاء، الحالبين، الأقنية الصفراوية...)
· الدفاع guarding: زيادة مقوية العضلات البطنية تالية لتخريش البريتوان الجداري حيث التعصيب مشترك بينه وبين عضلات جدار البطن
· الألم المرتد rebound tenderness: ألم تالٍ لأي حركة بالبريتوان الجداري الملتهب (رفع يد الفاحص بسرعة)
· الألم الراجع referred pain: قد يكون:
1- جسمي: مثلاً التهاب أسفل الجنب >> ألم راجع في البطن
2- حشوي: الأمثلة عديدة:
التهاب معدة >> ألم بالشرسوف
التهاب زائدة >> ألم في السرة >> الربع السفلي الأيمن (عند إصابة البريتوان الجداري)
التهاب مرارة >> ألم أعلى جدار البطن >> أسفل الكتف (عند إصابة البريتوان الجداري)

ما هي المواد التي تمتص في اللفائفي الانتهائي؟
1- B12
2- الحموض الدسمة
3- الأملاح الصفراوية

حالة:
أتى شاب عمره 28 سنة إلى عيادتك معانياً من إسهالات وآلام بطنية ماغصة وبراز يحوي على مخاط، لا توجد لديه إسهالات مدماة، لكن الشاب مستغرب من إصابته مؤخراً بآلام مفصلية في اليدين والركبتين والظهر

بالفحص السريري لاحظت أن:
المريض نحيل
بطنه لينة مع دفاع في الربع السفلي الأيسر
المفاصل كانت ملتهبة، وتبدي نمط توزع غير متناظر


ما هو التشخيص؟
1- لمفوما الأمعاء
2- ارتشاحات نشوانية
3- التهاب بنكرياس مزمن
4-التهاب كولون تقرحي
5- ذرب استوائي

حل هذه الحالة سيكون عنوان المشاركة الأولى بالأمراض المعوية.. لاحقاً إن شاء الله

[عُلا]

تمزق القرحة العفجية >> خروج محتواها بما فيه من مواد طعامية وخمائر هاضمة
أحد هذه الخمائر هو الأميلاز البنكرياسي الذي يتسرب إلى جوف البريتوان >> تمتصه الأوعية اللمفية >> يرتفع مستوه في الدم

هاد الموضوع بصير رسالة ماجستير!!
[Only Registered Users Can See Links] ([Only Registered Users Can See Links])

وهي بحث pdf جاهز
[Only Registered Users Can See Links] ([Only Registered Users Can See Links])


الجواب صحيح، ما عندي معلومات أكتر مما ذكرت.. شكراً على الروابط المفيدة

[بحـر الحنين]

الحالة الأولى :

تشكو سيدة عمرها 40 سنة من حرقة فؤاد مزمنة وإسهال منذ سنتين ، وهي تستخدم أوميبرازول الذي ساعد على تخفيف أعراض حرقة الفؤاد لديها
الإسهال :وبمعدل 5-6 مرات باليوم مع عدم ارتياح خفيف في الشرسوف
أجري للمريضة تنظير هضمي علوي وأظهر وجود :
التهاب مري درجة ثالثة ، قرحات سطحية عديدة في بصلة العفج والجزء الثاني منه


طلب عيار غاسترين مصل صيامي بعد 7 أيام من إيقاف الأوميبرازول
بوجود شكاية إسهال مزمن مترافق مع التهاب مري أو قرحة معدية ينبغي التفكير بمتلازمة زولينجر إليسون
الاستمرار بالأوميبرازول مع الساكرالفات أو الميتوكلوبراميد لن يفيد كثيراً والمريضة بحاجة لتقييم جديد للحالة
تحري الملتوية البوابية مقبول ولكن سيناريو المرض هنا من إسهالات مزمنة وحرقة الفؤاد رغم استخدام الأوميبرازول يدفعنا للتفكير بمتلازمة زولينجر إليسون أكثر .



الحالة الثانية :

يشكو مريض عمره 55 سنة من شعور عدم ارتياح بطني علوي مع حس امتلاء بعد الوجبات ومن التجشؤ

وقد بدأت هذه الأعراض منذ عدة أشهر ، ولاشكاية سابقة لمثل هذه الأعراض .
وهذه الشكاية متواصلة على الرغم من أن زوجته قد وصفت له الفاموتيدين 20 ملغ مرتين باليوم ولمدة 8 أسابيع
السوابق المرضية : htn معالج بالـ benazepril فقط
لا يتناول الأسبرين أو nsaids
لايوجد نقص وزن
الفحص السريري : أظهر بطن غير طبيعية!

upper gi : أظهر قرحة هضمية بمظهر سليم




egd الآن
رغم أن التنظير الهضمي العلوي أظهر وجود قرحة سليمة إلا أنّ المظهر السليم لايعطي دائماً معلومات كافية بين السلامة والخباثة وهذا أيضا قد يصعب تمييزه أيضاً على الـegd
وجود القرحة رغم استخدام المعالجة بحاصرات h2 يدعو للقلق ، ولكن اعتماداً على القصة ووجود أعراض عسر الهضم في هذا العمر استطباب كافي لإجراء الـegd منذ البداية دون الحاجة لإضاعة الوقت في إجراءات شعاعية أخرى

[عُلا]

الداء المعوي الالتهابي IBD


يتضمن: التهاب الكولون التقرحي UC وداء كرون CD
مع أن الإصابة في الأمعاء/الكولون، لكن IBD مرض جهازي

الآلية المرضية: التهابية + مناعة ذاتية وهذا ما يفسر ترافق المرض مع التهاب الفقار اللاصق، التهاب الطرق الصفراوية المصلب، الداء النشواني.. كما يفسر ارتفاع أضداد:
1- p-ANCA... UC
2-ASCA...... CD
(وهي قليلة الاستخدام عملياً بسبب انخفاض الحساسية والنوعية)

الاسم الآخر لداء كرون: التهاب الأمعاء الناحي Regional enteritis

الشيوع: اليهود والعرق الأبيض، UC أشيع من CD، ذروتان عمريتان
· CD: المدخنين، النساء
· UC: غير المدخنين، الرجال

الأهم من الناحية السريرية وحل المسائل:
· عندما يأتي المريض بقصة ألم بطني + إسهال + أعراض جهازية من حرارة ونقص وزن.. وإصابة بمنطقة الشرج سواء ناسور أو خراج: CD
· أما إذا ذكر بالقصة إسهال مدمى (علامة واسمة) + أعراض جهازية: فهي إشارة إلى UC

· عندما يذكر بالقصة أن الإصابة شاملة للكولون: كلا الاحتمالين وارد مع أن UC أشيع (للتذكر: ulcerative colitis = colon alone)
· إصابة جزء من الكولون بدون إصابة المستقيم ينفي UC حتماً
· عندما يذكر إصابة اللفائفي الانتهائي: CD
· إذا كانت الآفة مستمرة: UC، متقطعة skip: CD
· أحياناً في UC قد يمتد الالتهاب الشامل للكولون إلى اللفائفي مما يؤدي إلى التهابه Backwash ileitis، وهنا تكمن ضرورة الخزعة لدعم التوجه السريري والتنظيري والتمييز بينه وبين CD
· التضيق: أشيع في كرون، وإذا حصل تضيق في UC ففي حالة واحدة: التسرطن!
· التسرطن اختلاط وارد في كلا النوعين لكن أشيع في UC
· النزف، الكولون العرطل السمي، انثقاب الكولون، التسرطن... اختلاطات أشيع في UC
لماذا دعي الكولون العرطل السمي بهذا الاسم؟
عرطل: بسبب التوسع المفاجئ والشديد، سمي: بسبب أعراض تجرثم الدم والحمى والألم البطني


[Only Registered Users Can See Links]
(قارن سماكة الجدار أيضاً والمساريقا)


أهم تشخيص تفريقي للـ IBD هو الإنتانات المعوية وخاصة: كامبيلوباكتر لأنها تأتي على شكل هجمات ناكسة متكررة (تقلد الـ IBD)


حول الأعراض الجهازية:
تحدث عندما يصاب الكولون، لذلك نجدها في:
1- UC
2- CD: فقط عندما يتضمن الكولون
تجمعها الحروف التالية: JSEM: Joints-Skin-Eye-Mouth... يضاف إليها التهاب الطرق الصفراوية وهو أقل شيوعاً
فقط عندما تترافق مع HLA (مثل التهاب الفقار اللاصق، الإصابة العينية): تتحسن أعراضها بتحسن الإصابة الكولونية

[عُلا]

بالتصوير الظليل:
- علامة الخيط string sign: تضيق اللفائفي بسبب الوذمة أو التليف.. اختلاط لداء كرون، ورغم أنه غير شائع لكنه وصفي

[Only Registered Users Can See Links]

- أما عند رؤية تضيق مشابه في الكولون فتدعى علامة لب التفاحة Apple-core sign وتدل على الخباثة... مرت معنا في الأشعة: التفاحة المعضوضة..
- علامة أنبوب الرصاص lead pipe: في UC
- ملاحظة: إذا كانت التوجه السريري نحو UC وبدأنا بالرحضة الباريتية فيجب أن نتابع التصوير حتى وصول المادة الظليلة إلى اللفائفي، والهدف: نفي داء كرون
- بالهجمة الحادة: التصوير الظليل بالباريوم مضاد استطباب (احتمال وجود انثقاب)

بالتنظير:
1- قرحات تشبه القلاع، حبيبومات، تقرحات خطية (مظهر الحجارة المرصوفة)، شقوق عرضانية، إصابة شاملة للجدار (عميقة) وبالتالي رؤية فتحة ناسور... تلميحات إلى CD
2- تقرحات، خراجات الخبايا، بوليبات كاذبة، إصابة المخاطية أو تحت المخاطية (سطحية)... تلميح لـ UC

معلومات جراحية:
· أشيع استطباب للجراحة في CD: الانسداد المعوي
· العلامات الجراحية التالية: قصر المساريقا، ثخانة المساريقا، امتداد النسيج الدهني من المساريقا باتجاه حافة الأمعاء المقابلة "fat creeping".... خاصة بـ CD
· عند تضيق قطعة من الأمعاء في CD يمكن تصنيعها بطريقة Heineke-Mikulicz وهي نفس الطريقة التي مرت معنا بالبواب: شق طولاني ثم خياطة عرضانية
· عند فتح البطن بهجمة CD غير متضمنة للأعور >> تُستأصل الزائدة (للتخلص من إحدى التشاخيص التفريقية)
· المرض الذي يشفى بالجراحة: UC باستئصال الكولون

أخيراً:
علاج داء كرون أصعب من التهاب الكولون التقرحي، ونكسه أكثر لذلك نحتاج إلى الستيروئيدات الجهازية بشكل أكبر... والنتيجة: هشاشة العظام أشيع في CD من UC

[عُلا]

علاج الـ IBD مفصل في المراجع بشكل واسع، يهمنا النقاط الأساسية:

لديك الأدوية التالية، جميعها يستخدم في علاج IBD:
1- الستيروئيدات (بريدنيزلون)
2- بوديسونايد
3- آزاثيوبرين (يُستقلب إلى الشكل الفعال: 6 ميركابتوبورين)
4- سلفاسالازين
5- ميسالامين (هو نفسه 5-ASA)
6- ميترونيدازول
7- معدلات المناعة (أو الأضداد وحيدة النسيلة): انفليكسيماب مثلاً

ما الدواء المناسب لكل سؤال مما يلي؟

1- المفضل choice في حال الإصابة حول الشرج والنواسير؟
2- العلاجات المتاحة لإحداث هجوع طويل الأمد في IBD؟
3- العلاج المستخدم في الهجمات الحادة؟
4- المستقلب الفعال للسلفاسالازين والذي يتحرر منه في الكولون؟
5- قد يسبب تفعيل سل كامن لذلك يسبق استعماله بتفاعل السلين؟
6- يستقلب 90% منه عند العبور الأول بالكبد، وبالتالي آثاره الجانبية ضئيلة؟
7- غير مفيد لآفات الأمعاء الدقيقة كونه ينشطر بتأثير الجراثيم؟
8- الاستعمال المديد ينتج عنه اعتلال أعصاب محيطية من النوع الحسي؟
9- يحتاج 3-4 أشهر حتى تظهر فعاليته؟


الصور التالية أثناء التنظير لمريض IBD.. ما اسم العلامة؟ وما المرض؟

[Only Registered Users Can See Links]

UC X CD:
· زحير؟
· نزف من المستقيم؟
· استسقاء كلوي بدون حصيات الجهاز البولي؟
· بيلة غازية؟
· Fecal soiling؟

[بحـر الحنين]

[QUOTE=عُلا;640386]
لديك الأدوية التالية، جميعها يستخدم في علاج IBD:
1- الستيروئيدات (بريدنيزلون)
2- بوديسونايد
3- آزاثيوبرين (يُستقلب إلى الشكل الفعال: 6 ميركابتوبورين)
4- سلفاسالازين
5- ميسالامين (هو نفسه 5-ASA)
6- ميترونيدازول
7- معدلات المناعة (أو الأضداد وحيدة النسيلة): انفليكسيماب مثلاً

ما الدواء المناسب لكل سؤال مما يلي؟

1- المفضل choice في حال الإصابة حول الشرج والنواسير؟
ميترونيدازول
2- العلاجات المتاحة لإحداث هجوع طويل الأمد في IBD؟
آزاثيوبرين
6 ميركابتوبورين
ميثوتركسات
انفليكسيماب
3- العلاج المستخدم في الهجمات الحادة؟
الستيروئيدات (بريدنيزلون)
تحدث الهدأة ولكن لاتحافظ عليها

4- المستقلب الفعال للسلفاسالازين والذي يتحرر منه في الكولون؟
ميسالامين
5- قد يسبب تفعيل سل كامن لذلك يسبق استعماله بتفاعل السلين؟
معدلات المناعة (أو الأضداد وحيدة النسيلة): انفليكسيماب مثلاً
6- يستقلب 90% منه عند العبور الأول بالكبد، وبالتالي آثاره الجانبية ضئيلة؟
بوديسونايد
7- غير مفيد لآفات الأمعاء الدقيقة كونه ينشطر بتأثير الجراثيم؟
سلفاسالازين
8- الاستعمال المديد ينتج عنه اعتلال أعصاب محيطية من النوع الحسي؟
ميترونيدازول
9- يحتاج 3-4 أشهر حتى تظهر فعاليته؟

آزاثيوبرين \ 6 ميركابتوبورين

[عُلا]

حالات..

(1)
مريض 40 سنة لديه قصة مزمنة من إسهال مدمى أتى بشكاية ألم بطني متزايد، وإقياء، وحمى
الفحص: علامات تجفاف، تسرع قلب، هبوط ضغط
البطن: مؤلمة بشدة، دفاع، صلابة

ما التشخيص؟
1- كولون عرطل سمي في سياق التهاب كولون تقرحي
2- انثقاب أمعاء دقيقة في سياق التهاب أمعاء ناحي
3- سرطانة ثاقبة للكولون السيني
4- انفتال سيني
5- التهاب رتوج حاد منثقب


(2)
أتت سيدة عمرها 48 سنة مع قصة سفر إلى عيادتك تشكو من يرقان
بعد القصة والفحص والاستقصاءات الشعاعية تبين أن لديها: التهاب طرق صفراوية مصلب
ذكرت المريضة أيضاً أنها تعاني من إسهالات مزمنة تلقت بسببها علاجاً بالستيروئيدات عدة مرات!

المريضة لديها:
1- فقر دم خبيث
2- التهاب كولون تقرحي
3- داء زلاقي
4- تشمع كبد
5- داء كرون


(3)
أي من التالي وصفي لالتهاب الكولون التقرحي أكثر من داء كرون؟
1- الإصابة القطعية
2- الحبيبومات
3- إصابة عقد لمفية
4- نزف من المستقيم
5- كتلة بطنية مجسوسة


(4)
استشفي مريض عمره 25 سنة بسبب التهاب كولون تقرحي
لديه الآن: زيادة في حجم البطن، حمى، توسع بالكولون المعترض حتى 7 سم على axr

ما الخطوة التالية؟
1- 5-asa
2- ستيروئيدات
3- صادات + جراحة
4- انفليكسيماب


(5)
مريضة 25 سنة لديها ألم بطني مغصي مزمن مع إمساك وإسهال متقطعين
لا يوجد نقص وزن ولا نزف هضمي، الألم البطني يخف بالتغوط
تنظير الكولون والتنظير الهضمي العلوي مع الخزعة أعطى نتيجة طبيعية
زرع البراز: سلبي

ما التشخيص؟

[عُلا]

النزف الهضمي السفلي Lower GI bleeding


كل نزف أسفل رباط Treitz
معظم الحالات: من الكولون
العرض الرئيسي: تغوط مدمى أحمر قانٍ
القصة الدوائية: اسأل عن الوارفارين، أسبرين..

التشخيص التفريقي للنزف الهضمي السفلي:

1- داء الرتوج:
· مسن عنده إمساك مزمن، لا عرضي غالباً، أحياناً نزف
· رتوج كاذبة سببها ضعف جدار السيني
· قد يختلط بالتهاب رتوج >> انسداد أو ناسور (الأشيع مع المثانة) أو تضيق أو انثقاب مع التهاب بريتوان وعلامات شلل معوي
· التهاب الرتوج: ألم وإسهال وكتلة بالربع السفلي الأيسر وحمى وقهم .. النزف نادر في التهاب الرتوج
· الاستقصاء:
1- نزف >> تنظير كولون لنفي الخباثة
2- ألم وعلامات التهاب >>CT للبطن/الحوض: توذم جدران الأمعاء.. CT هو الأفضل لالتهاب الرتوج
3-التصوير بالباريوم/التنظير: ممنوعان أثناء هجمة التهاب الرتوج.. ممكن بعد الالتهاب بـعدة أسابيع
· وصفة مريض التهاب الرتوج يجب أن تضم ما يقضي على اللاهوائيات + سلبيات الغرام (عادة: ميترونيدازول + إما سيبروفلوكساسين أو TMP/SMX)
· استطبابات الجراحة:
1- النزف، التهاب رتوج مختلط >> استئصال قطعي مع فغر الكولون ثم وصل القطعتين بعد عدة أشهر ويدعى إجراء [Hartmann]

[Only Registered Users Can See Links]

2- بعد هجمتين من التهاب الرتوج، وبعد هجمة واحدة عند مثبطي المناعة والشباب ومرضى السكري >> استئصال القطعة المصابة مع وصل النهايتين بعملية واحدة
(للأمانة: يضيف Medstudy نوع من داء الرتوج يترافق مع ألم Painful diverticulosis سببه ضخامة العضلية الدائرية والطولانية مما يسبب ألم قبل التغوط، هذا النوع تدبيره بالمواد التي تزيد كتلة البراز bulking agents)

2- التشوهات الوعائية (AVM، توسع الشعيرات النزفي الوراثي)
· AVM هي السبب الثاني للنزف الهضمي السفلي بعد الرتوج
· مكان الإصابة: الكولون الأيمن (بينما الرتوج أشيع في السيني)
· في توسع الشعيرات النزفي الوراثي: AVM متعددة بالدماغ والرئتين والجلد والأغشية المخاطية والجهاز الهضمي خاصة الجزء العلوي (أما AVM فهي أشيع في الجزء السفلي)، والسيناريو الذي يأتي به المريض هو قصة رعاف مع إصابة عائلية مماثلة عند الأب.. بالتنظير نجد AVM

3- سرطان الكولون/المستقيم

4- البواسير
· مريض مع قصة إمساك أو تشمع كبد أو مريضة حامل.. يأتي بكتلة شرجية نازفة، قد تكون حاكة أو مؤلمة والألم فقط إذا كانت بواسير خارجية أي أسفل الخط المسنن
· مريض عنده قصة بواسير والآن ألم شديد... فكر بباسور خارجي متخثر، علاجه: استئصال جراحي
· قد تشمل أوردة المستقيم أو القناة الشرجية أو كلاهما
· التوضع: الساعة 11-7-3
· غير متبارزة (درجة أولى)، تخرج مع التغوط وتعود تلقائياً (ثانية)، تخرج مع التغوط أو بمناورة فالسالفا ولا تعود إلا بالرد (ثالثة)، لا يمكن ردها (رابعة)
· ما هي الحالة التي يعتبر استئصال البواسير فيها مضاد استطباب؟! داء كرون.. لماذا؟ لا أعلم؟

5- الرضوض
6- الانغلاف

[عُلا]

7- الانفتال
· الأشيع: انفتال السيني (لأنه "مرن" ويتحرك أكثر)
· ألم حاد مفاجئ، تمدد بطنمترق، قهم، غثيان وإقياء..
· الاستقصاء:
1- علامة "U المقلوبة" تدعى أيضاً: علامة "omega" أو الأنبوب المنحني bent inner tube
2- تنظير سيني >> تبدل لون المخاطية، نزف مخاطية الكولون
3- أو حقنة غاستروغرافين >> يعطي علامة منقار الطائر bird's beak عند الوصل مع المستقيم
· عند تنخر الأمعاء >> هواء في جدار المعي، غاز حر بالبطن
· التدبير: رد أثناء تنظير السيني أو بالرحضة مع نسبة نكس عالية: 50%
· استطباب الجراحة: شك باختناق الانفتال، فشل المحافظ، والنكس
في انفتال الأعور:
· على AXR: علامة حبة البن coffee bean -قمة الالتواء باتجاه الشرسوف -هنا ([Only Registered Users Can See Links])
· الفرق عن انفتال السيني أن التدبير هنا جراحي، بينما يمكن تجربة الرد بالتنظير في انفتال السيني
· حالة خاصة: الانفتال المنقلب bascule volvulus : ينثني الأعور على الكولون الصاعد بدلاً من انفتاله على نفسه

[Only Registered Users Can See Links]


8- الإقفار المعوي
الأشيع: الإقفار الكولوني (أو التهاب الكولون الإقفاري)


· قصة الإقفار الكولوني: مريض مسن عنده CHF أو اعتلال بعوامل التخثر أو قد يُذكر بالقصة أنه أجرى مؤخراً عملية على الكولون أو على أم دمأبهر بطني يأتي بألم بطن مفاجئ في الربع السفلي الأيسر (مكان تروية IMA) مع حاجة ملحة للتغوط يتلوه نزف أحمر أو داكن .. لكن لا تتوقع أن تجد بالقصة أمراض وعائية عصيدية ولا اضطرابات نظم (AF) أبداً...والسبب أن الإقفار الكولوني غير ساد nonocclusive ischemia أي لا ينتج عن صمة
نجري AXR: نجد علامة طبعة الإبهام thumbprinting وهو الاستقصاء البدئي، أما الاستقصاء الأول تشخيصياً فهو: CT و تنظير الكولون -بشرط غياب علامات التهاب البريتوان وبدون تحضير الأمعاء-... لا حاجة للتصوير الوعائي الظليل ... ومريض الإقفار الكولوني: تدبيره محافظ


· أما الإقفار المساريقي (إقفار الأمعاء الدقيقة): فهو نوعان حاد/مزمن
1- الحاد: أخطر أشكال الإقفار، يأتي مريض مسن عنده CHF وقصة MI ولا نظميات يبدو عليه أنه مريض جداً ولديه شعور بألم بطني شديد لا يتناسب مع موجودات الفحص السريري (علامة مهمة وتسبب خلط مع التهاب المعدة والأمعاء الحاد) وإقياء وإسهال .. سبب الإقفار انسدادي صمة، وبالتالي نجري تصوير أوعية ظليلإلا عند وجود علامات انثقاب وتنخر.. مباشرة إلى الجراحة
2- المزمن: يأتي مريض عصيدي مدخن لديه ثلاثي مميز: ألم بطني كليل يبدأ بعد تناول الوجبات (تروية المعدة "تسرق" التروية المعوية) يستمر حوالي ساعتين لا يتناسب وموجودات الفحص (1) ولغط بإصغاء البطن (2) مع نقص وزن بسبب الألم المقترن بالطعام... نجري تصوير أوعية بالرنين MRA أو بالطبقي وإذا كانت مرضية >> تصوير وعائي ظليل.. وأخيراً نقول له: "يا عمو لازم توقف التدخين وأنت بحاجة لمجازة ونشرحله العملية"


· أخيراً: خثار الأوردة المساريقية
حاد أو تحت حاد أو مزمن
يأتي المريض بقصة مشابهة للإقفار المساريقي مع عوامل خطر مؤهبة للتخثر وهي نفسها عوامل DVT و PE... CT هو المفضل choice، التدبير حسب السبب، وللحالات الحادة: حالات الخثرة مع تمييع طويل الأمد (وارفارين)

9- IBD وخاصة UC
10- المميعات

[عُلا]

11- رتج ميكل
· أشيع شذوذ ولادي في الأمعاء الدقيقة والسبيل الهضمي، رتج حقيقي
· يأتي طفل ذكر بعمر السنتين فما دون غالباً
· التظاهر: إما نزف (أطفال) أو انسداد أمعاء (بالغين) أو التهاب (مماثل لالتهاب الزائدة)
· يتظاهر بنزف فقط عند وجود مخاطية منتبذة معدية –وهي الأشيع- أو عفجية، والنزف غير مؤلم
· الاستقصاء: Meckel's scan : تلتقط المخاطية المعدية الهاجرة مادة التكنيسيوم
· يستأصل الرتج + القطعة المعوية كاملة
· الفتق المرافق لرتج ميكل يدعى فتق Littre (للتذكر: بالترتيب الأبجدي Littre- Meckel)

12- تقرح كولون ناتج عن قساوة البراز
13- التهاب الكولون الإنتاني
14- ناسور معوي أبهري
15- علاج كيماوي/تشعيع
16- احتشاء معوي
17- فتق مختنق

18- شق شرجي
· تغوط مؤلم، دم على المنديل
· فحص المستقيم: مؤلم، وقد نجد شق ممتد للجلد
· المكان الأشيع: على الخط الناصف من الجهة الخلفية
· الثلاثي المميز للشق المزمن: شق، عروة حارسة sentinel pile من المخاطية/الجلد، تضخم حليمات القناة الشرجية

[Only Registered Users Can See Links]

· تدخل العروة الحارسة في ت.ت للبواسير
· عند الإزمان فكر بـ: CD، UC، خباثة، STDs، AIDS
· التدبير: محافظ، للحالات المعندة: خزع المعصرة الداخلية جانبياً لمنع تشنجها
قاعدة 90% في الشقوق الشرجية؟!!
90% خلفية
90% تشفى بالعلاج المحافظ
90% من الشقوق المعالجة جراحياً شافية

إذاً الخلاصــــــــــــــــــــــــة:
1- أشيع سبب للنزف الهضمي السفلي عند البالغين: داء الرتوج(وليس التهاب الرتوج)
2- أما أشيع سبب للنزف الهضمي القادم من الأمعاء الدقيقة: التشوهات الوعائية
3- في النزف الهضمي السفلي الشديد massive فكر بسببين: داء الرتوج بالدرجة الأولى، توسعات وعائية

المخطط التالي لمقاربة مريض نزف سفلي- surgical recall
[Only Registered Users Can See Links]



ملاحظات حول المخطط:
· إذا كان النزف قليل أو متوسط فالاستقصاء المفضل choice: تنظير الكولون
· إذا كان النزف غزير غالباً سيفشل تنظير الكولون في تحديد مكانه لشدة النزف >> تصوير شرايين ظليل
· أيهما أكثر حساسية لاستقصاء النزف البطيء التصوير الوعائي الظليل أم الكريات الحمراء الموسومة؟
الموسومة لأن نصف عمرها أطول، وتكشف النزف البطيء حتى 0.5 مل/د مقابل 1 مل/د
· للتصوير الشرياني الظليل فائدة علاجية من خلال حقن الفازوبريسين، التصميم

تدبير النزف الهضمي السفلي:
يشبه تدبير النزف العلوي: سوائل وريدية، نقل كريات حمر، قثطار فولي في المثانة لمراقبة الصبيب البولي، إيقاف المميعات، هام: NGT لنفي النزف العلوي
(ملاحظة: قد يكون NGT طبيعي مع نزف هضمي علوي في حال القرحة العفجية << تنظير)
وكما في النزف العلوي: يتوقف 90% من حالات النزف بشكل عفوي

ما هو علاج النزف المستمر والمتكرر؟
1- إذا عرف مكان النزف >> استئصال القطعة النازفة
2- إذا لم نتمكن من تحديده >> فتح بطن استقصائي ثم استئصال الكولون ومفاغرة اللفائفي مع المستقيم

ما هي استطبابات الـ Angiogram في الأمراض الهضمية عامة؟
1- إقفار حشوي: حاد أو مزمن
2- نزف هضمي سفلي شديد
3- نادراً: نزف هضمي علوي (بعض القرحات العفجية)
4- TIPS: في الدوالي النازفة
5- علاجياً: فازوبريسين، تصميم وعائي

[بحـر الحنين]

(1)
مريض 40 سنة لديه قصة مزمنة من إسهال مدمى أتى بشكاية ألم بطني متزايد، وإقياء، وحمى
الفحص: علامات تجفاف، تسرع قلب، هبوط ضغط
البطن: مؤلمة بشدة، دفاع، صلابة

ما التشخيص؟
1- كولون عرطل سمي في سياق التهاب كولون تقرحي
2- انثقاب أمعاء دقيقة في سياق التهاب أمعاء ناحي
3- سرطانة ثاقبة للكولون السيني
4- انفتال سيني
5- التهاب رتوج حاد منثقب


احترت شوي بهالسؤال :(
هلأ الأعراض بتخليني أشك بالتهاب الكولون التقرحي (أو كرون لكن في الكولون القاصي )
كولون عرطل سمي : بتوقع انه بصير تمدد بطن وليس دفاع وصلابة
انثقاب أمعاء دقيقة في سياق التهاب كولون ناحي : مابتوقع الإصابة بالأمعاء الدقيقة
سرطانة ثاقبة للكولون السيني : ممكن
انفتال سيني : كمان ممكن
التهاب رتوج حاد منثقب : مابتوقع !

بالنتيجة بتوقع 3 أو 4 :patch_punnch:



(2)
أتت سيدة عمرها 48 سنة مع قصة سفر إلى عيادتك تشكو من يرقان
بعد القصة والفحص والاستقصاءات الشعاعية تبين أن لديها: التهاب طرق صفراوية مصلب
ذكرت المريضة أيضاً أنها تعاني من إسهالات مزمنة تلقت بسببها علاجاً بالستيروئيدات عدة مرات!

المريضة لديها:
1- فقر دم خبيث
2- التهاب كولون تقرحي
3- داء زلاقي
4- تشمع كبد
5- داء كرون


التهاب كولون تقرحي


(3)
أي من التالي وصفي لالتهاب الكولون التقرحي أكثر من داء كرون؟
1- الإصابة القطعية
2- الحبيبومات
3- إصابة عقد لمفية
4- نزف من المستقيم
5- كتلة بطنية مجسوسة


كمان هاد ماعرفتو :(

1 و2و3 بالعكس ..وصفيات لكرون أكتر من التقرحي
نزف من المستقيم أكثر ترجيحا ..مع أنه ممكن يصير بكرون إذا كانت الإصابة كولونية قاصية
كتلة بطنية ؟؟ مابعرف بس حسب ماقريت بمكان ما ..أنه بكرون بتكون الكتلة البطنية (إن وجدت) في الربع السفلي الأيمن بينما بالتقرحي بتكون في الربع السفلي الأيسر في إصابات المستقيم المهملة




(4)
استشفي مريض عمره 25 سنة بسبب التهاب كولون تقرحي
لديه الآن: زيادة في حجم البطن، حمى، توسع بالكولون المعترض حتى 7 سم على axr

ما الخطوة التالية؟
1- 5-asa
2- ستيروئيدات
3- صادات + جراحة
4- انفليكسيماب


واضح أنه صار عند المريض كولون عرطل سمي (بالتعريف : تمدد الكولون (المعترض خاصة ) > 6سم شعاعيا + قلة التمعجات عند مريض لديه هجمة شديدة من التهاب كولون تقرحي مزمن )
والتدبير : 1- لاشيء عبر الفم \ NGTube
2- إعاضة السوائل والشوارد
3- صادات واسعة الطيف وريدياً
4- ستيروئيدات وريدياً
5- سيكلوسبورين أو انفليكسماب

50% تتراجع الحالة بالمعالجة السابقة >> استئصال كولون انتقائي في وقت لاحق
إذا لم تتحسن الحالة بعد 24-72 ساعة واستمرت بالتدهور >> استئصال كولون اسعافي

بختار الستيروئيدات (لو كان خيار الصدادات لحاله بدون جراحة كنت اخترتو )



(5)
مريضة 25 سنة لديها ألم بطني مغصي مزمن مع إمساك وإسهال متقطعين
لا يوجد نقص وزن ولا نزف هضمي، الألم البطني يخف بالتغوط
تنظير الكولون والتنظير الهضمي العلوي مع الخزعة أعطى نتيجة طبيعية
زرع البراز: سلبي

ما التشخيص؟


هاد متأكدة من حله !

IBS



الصور التالية أثناء التنظير لمريض IBD.. ما اسم العلامة؟ وما المرض؟

[Only Registered Users Can See Links]


cobblestone

كرون


UC X CD:

· زحير >> UC
· نزف من المستقيم >> UC
· استسقاء كلوي بدون حصيات الجهاز البولي؟ >> CD
· بيلة غازية >>> CD (ناسور )
· Fecal soiling >> CD

[red rose]

المريض الأول: بختار سرطانة ثاقبة....فسرته كالتالي انه المريض عنده التهاب كولون تقرحي وهاد مرض مؤهب للسرطان...والعلامات عند المريض تشير لانثقاب حشوي...
2-التهاب كولون تقرحي..
3-رح اختار النزف..مع اني شفت حالة التهاب كولون تقرحي بالمشفى من يومين وعنده كتلة بطنية مجسوسة بالربع السفلي الايمن...
4- صادات + جراحة لكن غير متاكدة!!!
5- ibs

[عُلا]

1- المفضل choice في حال الإصابة حول الشرج والنواسير؟
ميترونيدازول
2- العلاجات المتاحة لإحداث هجوع طويل الأمد في ibd؟
آزاثيوبرين
6 ميركابتوبورين
ميثوتركسات
انفليكسيماب
ميسالامين أيضاً
3- العلاج المستخدم في الهجمات الحادة؟
الستيروئيدات (بريدنيزلون)- لأن آلية المرض مناعية
تحدث الهدأة ولكن لاتحافظ عليها
4- المستقلب الفعال للسلفاسالازين والذي يتحرر منه في الكولون؟
ميسالامين، وتحديداً 5-asa
لأن الميسالامين له 3 أشكال:
1- 5-asa
يفيد في أشكال ibd الشاملة للسبيل الهضمي العلوي والسفلي
لذلك يستعمل في cd
(للتذكر: 1- 5-asa: 5-asa يفيد في إصابة 5: المعدة، العفج، الصائم، اللفائفي، الكولون)
2- asa col :
مفيد في إصابة الـ colon لذا يستعمل في uc
3- row asa:

مفيد في إصابة الأجزاء البعيدة من الكولون والمستقيم (rectum)
لذلك يستعمل في uc
5- قد يسبب تفعيل سل كامن لذلك يسبق استعماله بتفاعل السلين؟
معدلات المناعة (أو الأضداد وحيدة النسيلة): انفليكسيماب مثلاً
6- يستقلب 90% منه عند العبور الأول بالكبد، وبالتالي آثاره الجانبية ضئيلة؟
بوديسونايد
للمقارنة:
في ibd يفيد البوديسونايد لأن تأثيراته الجهازية ضعيفة
لكنه تقريباً عديم الفائدة في هجمات الربو لأننا بحاجة إلى التأثير الجهازي
7- غير مفيد لآفات الأمعاء الدقيقة كونه ينشطر بتأثير الجراثيم؟
سلفاسالازين
يسبب الحساسية بسبب زمرة السلفا، وتتظاهر بـ:
انحلال دم، طفح، التهاب كلية خلالي أرجي
8- الاستعمال المديد ينتج عنه اعتلال أعصاب محيطية من النوع الحسي؟
ميترونيدازول
9- يحتاج 3-4 أشهر حتى تظهر فعاليته؟
آزاثيوبرين \ 6 ميركابتوبورينصحيح، المعلومات بالبنفسجي أضفتها..


cobblestone

كرونuc x cd:

· زحير >> uc
· نزف من المستقيم >> uc
· استسقاء كلوي بدون حصيات الجهاز البولي؟ >> cd..
بسبب وجود كتلة التهابية ضاغطة لأن الداء شامل لطبقات الجدار
· بيلة غازية >>> cd (ناسور )
· fecal soiling >> cd تماماً

[عُلا]

احترت شوي بهالسؤال :(
هلأ الأعراض بتخليني أشك بالتهاب الكولون التقرحي (أو كرون لكن في الكولون القاصي )
كولون عرطل سمي : بتوقع انه بصير تمدد بطن وليس دفاع وصلابة
انثقاب أمعاء دقيقة في سياق التهاب كولون ناحي : مابتوقع الإصابة بالأمعاء الدقيقة
سرطانة ثاقبة للكولون السيني : ممكن
انفتال سيني : كمان ممكن
التهاب رتوج حاد منثقب : مابتوقع !
المريض الأول: بختار سرطانة ثاقبة....فسرته كالتالي انه المريض عنده التهاب كولون تقرحي وهاد مرض مؤهب للسرطان...والعلامات عند المريض تشير لانثقاب حشوي...
2-التهاب كولون تقرحي..
صحيح ..السؤال محير، لكن ببساطة:
إسهال مدمى مزمن، ..والآن أعراض صارخة >> كولون عرطل سمي
لو كان في خباثة كانوا لمحوا بقصة نقص الوزن

بالمناسبة، تصحيح لمعلومة ذكرتها سابقاً:
كل من CD و UC يمكن أن يتسرطن
ليس احتمال التسرطن في UC أكبر من CD بل المعوّل عليه هو مدة الإصابة، فأي إصابة سواء CD أو UC استمرت أكثر من 8-10 سنوات تتطلب التنظير والبحث عن الخباثة

الحالة (2)- التهاب كولون تقرحي

و2و3 بالعكس ..وصفيات لكرون أكتر من التقرحي
نزف من المستقيم أكثر ترجيحا ..مع أنه ممكن يصير بكرون إذا كانت الإصابة كولونية قاصية
كتلة بطنية ؟؟ مابعرف بس حسب ماقريت بمكان ما ..أنه بكرون بتكون الكتلة البطنية (إن وجدت) في الربع السفلي الأيمن بينما بالتقرحي بتكون في الربع السفلي الأيسر في إصابات المستقيم المهملة
-رح اختار النزف..مع اني شفت حالة التهاب كولون تقرحي بالمشفى من يومين وعنده كتلة بطنية مجسوسة بالربع السفلي الايمن...
النزف
مع انو الكتلة قد تدل على سرطان مرافق لالتهاب الكولون التقرحي... لكن لما بتنذكر بالمسائل بسياق IBD تدل على التهاب (خراج) مرافق لداء كرون

واضح أنه صار عند المريض كولون عرطل سمي (بالتعريف : تمدد الكولون (المعترض خاصة ) > 6سم شعاعيا + قلة التمعجات عند مريض لديه هجمة شديدة من التهاب كولون تقرحي مزمن )
والتدبير : 1- لاشيء عبر الفم \ NGTube
2- إعاضة السوائل والشوارد
3- صادات واسعة الطيف وريدياً
4- ستيروئيدات وريدياً
5- سيكلوسبورين أو انفليكسماب

50% تتراجع الحالة بالمعالجة السابقة >> استئصال كولون انتقائي في وقت لاحق
إذا لم تتحسن الحالة بعد 24-72 ساعة واستمرت بالتدهور >> استئصال كولون اسعافي

بختار الستيروئيدات (لو كان خيار الصدادات لحاله بدون جراحة كنت اخترتو )
4- صادات + جراحة لكن غير متاكدة!!!
صادات + جراحة..
بحسب مرجع السؤال: المعالجة الدوائية غير فعالة في الكولون العرطل السمي
بتوقع الستيروئيدات ممكن تفيد إذا كان قطر الكولون أصغر



الحالة الأخيرة IBS.. بعض المعلومات:

الاضطراب: وظيفي، نساء، شابات، قصة abuse بالطفولة، stress
الأعراض: مستمرة أو هجمات

معايير ROME:
يجب اجتماع المعايير الثلاثة التالية معاً لمدة 3 أشهر على الأقل بشكل مستمر أو متقطع لتشخيص المتلازمة، وهي:
1- ألم بطني يخف على التغوط أو ألم بطني مع تبدل في عدد مرات التغوط أو قوام البراز
2- اضطراب التغوط 25% من الوقت على الأقل، يشمل 2 أو أكثر مما يلي: تبدل التواتر، القوام، مخاط، اضطراب الإفراغ، تمدد بطن
3- غياب الأعراض والعلامات البنيوية: كالحمى، نقص الوزن، القهم، فقر الدم، وخاصة الأعراض الليلية

IBS يشخص بعد نفي:
1- الداء الزلاقي
2- عدم تحمل اللاكتوز
3- استعمال السوربيتول (ضمن المحليات لمريض سكري مثلاً)

- من المعالجات:
1- الخط الأول: تطمين + معالجة سلوكية
2- عند سيطرة الإمساك: تفيد الألياف + Lubiprostone
3- مضادات التشنج: استعمال قصير الأمد (لأن لها تأثيرات جانبية كثيرة)، dicyclomine-hyoscyamine
4- مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات بجرعات صغيرة: تبطئ حركية الأمعاء لذلك تستخدم عند سيطرة الإسهال
5- أيضاً لوبيراميد يبطئ حركية الأمعاء، للإسهال
6- شادات/مضادات مستقبلات السيروتونين

[عُلا]

الإمساك Constipation

تتنوع الأسباب، لكنها ضمن صنفين رئيسين:
1- خلل على مستوى (جزء من/كامل) الكولون
2- اضطراب وظيفة عضلات قاع الحوض
90% من أسباب الإمساك مجهولة!

ملاحظة سريرية:
مريض حميته طبيعية ومتوازنة وتحوي على ألياف، ولا يتناول أدوية تؤثر على حركية الأمعاء وفجأة تطور لديه إمساك جديد... فكر بالأسباب الانسدادية: ورم، تضيق، جسم أجنبي..

أما الأسباب العصبية:
· أذية رضية للعصب العجزي
· MS
· هيرشبرونغ
· داء شاغاز >> عسرة بلع (لا ارتخائية ثانوية)، كولون عرطل مكتسب، اعتلال عضلة قلبية

الأسباب الدوائية للإمساك- هام:
· مضادات الذهان
· مضادات الاكتئاب: أميتربتلين
· المضادات الكولينيرجية: وخاصة المهدئات
· مضادات الهيستامين ج1
· مركبات: الحديد (لعلاج فقر الدم)، الكالسيوم والألمنيوم (مثلاً مضادات الحموضة) ... أما الخضاب فيسبب الإسهال (حالات النزف الهضمي)
· حاصرات قنوات الكالسيوم: لأنها تثبط العضلات الملساء في جدار الأمعاء

الأسباب الهرمونية:
· سكري: بسبب اعتلال الأعصاب المحيطية
· قصور درق: وذمة مخاطية >> كولون عرطل >> إمساك خفيف
· الحمل: بسبب تبدل مستويات البروجسترون والاستروجين

أخيراً:
أمراض الغراء قد تسبب الإمساك، مثلاً: التصلب الجهازي

التشخيص:
يحتاج كل مريض إمساك مع نقص وزن، نزف، فقر دم إلى:
1- تنظير كولون
2- معايرة: Ca-TSH

هناك اختبار يدعى: 24 radio-opaque markers
نعطي المادة الموسومة عن طريق كبسول، ثم نصور البطن بعد 5 أيام:
· بالحالة الطبيعية: معظمها يكون قد زال
· أما بقاؤها: مرضي وهنا يوجد احتمالان:
- توزع المادة في مختلف أجزاء الكولون >> مشكلة كولونية معممة
- أما تجمعها في الكولون السيني قبل المستقيم >> اضطراب وظيفة عضلات قاع الحوض

العلاج:
- إذا كان سبب الإمساك معروف وقابل للإصلاح: نصلحه (مثلاً: هرشبرونغ- جراحة)
- أما إذا كان مجهول السبب: ألياف 25 غ/يوم، وزيادة السوائل أكثر من 2 لتر/يوم
- في اضطراب عمل عضلات الحوض: لا تفيد الحمية الغنية بالألياف، إنما تمرين تلك العضلات (تلقيم راجع حيوي biofeedback)
- استعمال الملينات وهي نوعان:
1- الحلولية:
· تزيد حركية الأمعاء
· تستعمل لمدة قصيرة
· غليسرين، سوربيتول، بولي ايتلين غليكول، لاكتولوز
2- المنبهة:
· تقبض عضلية الكولون
· Senna- bisacodyl

الاستخدام المزمن للملينات ينتج عنه:
1- تراكم صباغ الليبوفوسين بالمخاطية >> Melanosis coli
2- فقدان الثنيات مع قصر الأمعاء: كولون عرطل
(إذا نفى المريض استعمال الملينات >> تحري الملينات في البول)


الانحشار البرازي Fecal impaction
عادة مريض مسن لديه إمساك مزمن ولا يتناول كمية كافية من السوائل، قليل الحركة، قد يذكر بالقصة أنه يتناول دواء منوم أو أدوية مضادة للكولين.. يأتي بشكاية سلس أو تغوط مائي القوام حصل بشكل مفاجئ
التدبير: إزالة الانحشار باستخدام حقنة زيتية >> فشل >> يزال يدوياً.. طبعاً يليه تدبير الإمساك المزمن


تطبيق (Kaplan):
مريضة عمرها 72 سنة لديها قصة نزف هضمي علوي، مع سوابق DM
الأدوية التي تتناولها:
لديها فقر دم وتعطى مركبات الحديد FeSo4
لديها اعتلال أعصاب محيطية وتأخذ أميتربتلين
لديها HTN وتأخذ نيفيدبين
أتت اليوم بشكاية إمساك مع لون براز أسود، ما السبب؟ وكيف يتم تدبير الحالة؟

اللون الأسود: إما نزف أو بسبب مركبات الحديد، التمييز بينهما من خلال:
1- قوام البراز: لين (إسهال) = نزف، قاسي (إمساك) = حديد
2- اختبار (guaiac): إيجابي في حال النزف، سلبي في الحديد

إذاً: المريضة لديها إمساك بسبب تناول FeSo4 وبقية الأدوية
والتدبير: إيقاف تلك الأدوية واستبدالها، وخاصة نيفيدبين يُستبدل بـ ACEi لأن المريضة سكرية

[عُلا]

أسئلة متفرقة في الأمراض المعوية


(1)
يعتبر استئصال الجزء البعيد من الأمعاء أكثر خطورة من استئصال الجزء القريب لأن؟
1- زمن العبور في اللفائفي أبطأ من الصائم
2- زمن العبور في الصائم أبطأ من اللفائفي
3- تمتص الكتلة الأكبر من المواد الطعامية في اللفائفي
4- الامتصاص الرئيسي للماء يتم في اللفائفي
5- تمتص جميع المعادن بشكل خاص في اللفائفي


(2)
مريضة 66 سنة لديها سوء تغذية تالٍ لاستئصال جزء كبير من الأمعاء

ما هو السبب الأشيع لاستئصال الأمعاء الواسع؟
1- أمراض المناعة الذاتية
2- الإقفار المساريقي
3- السرطان المعوي
4- داء البريتوان المخاطيني الكاذب


(3)
أي التالي صحيح وأيه خاطئ حول النواسير؟

1- قد تحدث كاختلاط بعد عمليات فك الالتصاقات
2- نادراً ما تلي التشعيع
3- قد تنتج عن داء كرون، لكنها هنا تنغلق عفوياً
4- يجب ألا تعالج بخط وريدي مركزي خشية تجرثم الدم
5- غالباً ما تنشأ على حساب الكولون البعيد
6- النواسير الداخلية أسبابها طبية غالباً


(4)
مريض 72 سنة لديه فقر دم بعوز الحديد
ليس لديه نزف هضمي سفلي، لكن اختبار الدم الخفي في البراز إيجابي
تنظير الكولون: لم يتم العثور على مصدر معين للنزف
التنظير الهضمي العلوي: تقرح في العفج القاصي
أخذت خزعة وأظهرت النتيجة أنه الورم البدئي الخبيث الأكثر شيوعاً في الأمعاء الدقيقة

ما هو هذا الورم؟
1- غدوم بوليبي
2- ورم عضلي أملس
3- سرطانة غدية
4- ورم سرطاوي
5- لمفوما الأمعاء البدئية


(5)
يشكو رجل عمره 53 سنة من إسهال
لديه أيضاً توهج بالوجه يستمر كل مرة لعدة دقائق
الفحص: توسع أوعية شعرية في الوجه + نفخة قلبية لم تكن موجودة منذ سنتين
النفخة أوضح أثناء الشهيق العميق

ما الاستقصاء التالي؟
1- معايرة فينيل ماندليك أسيد في البول
2- معايرة نورأدرينالين المصل
3- رحضة باريتية
4- معايرة سيروتونين المصل
5- معايرة 5-hiaa في البول


(6)
قدمت سيدة عمرها 64 سنة لديها سوابق إصابة قلبية إلى المشفى بقصة ألم بطني شديد
الضغط: 150/95، النبض: 84
توجد علامات نقص حجم طفيفة

ما الذي يوجه إلى احتشاء الأمعاء الدقيقة؟
1- علامة النقود المنضدة
2- توسع شديد بالعرى المعوية
3- وجود هواء بالشجرة الصفراوية
4- وجود هواء داخل جدار الأمعاء
5- وجود هواء تحت الحجاب الحاجز

أثناء الجراحة لدى المريضة ذاتها، تبين وجود تموت بجزء كبير من اللفائفي آخر 2.5 م
النبض في المساريقي العلوي وفروعه الرئيسية لا يزال موجوداً

سبب تموت هذا الجزء من الأمعاء هو؟
1- خثار شرياني
2- صمة
3- إقفار معوي غير انسدادي
4- داء فون-ويلبراند
5- itp


(7)
تتضمن اختلاطات داء الرتوج:
1- سرطان الكولون
2- تظاهرات خارج معوية مثل التهاب المفاصل، التهاب القزحية، طفح جلدي
3- نواسير مع الأعضاء المجاورة كالمثانة
4- التهاب الطرق الصفراوية المصلب


(8)
أظهر ct بطن لأحد المرضى التهاب رتوج على حساب الكولون السيني
لا توجد خراجات حول الكولون

ما هي طريقة المعالجة المفضلة؟
1- إراحة الأمعاء، ngt، سوائل iv، وصادات واسعة الطيف
2- استئصال جراحي ملحّ
3- ستيروئيدات
4- فغر كولون
5- فغر لفائفي

[عُلا]

ملاحظات في بعض أمراض الأمعاء


انسداد الأمعاء

الاضطراب الأهم: نقص الحجم، نقص Cl، نقص K، وقلاء
أي مريض انسداد أمعاء يجب نفي فتق مختنق وعلاماته:
[حمى، ألم شديد مستمر، صدمة، إقياء دم، غاز في جدار الأمعاء ووريد الباب، غاز حر بالبطن، علامات بريتوانية، حماض]

الأسباب-هام:
· السبب رقم (1) لانسداد الأمعاء في الدول الصناعية: الالتصاقات
· السبب رقم (1) لانسداد الأمعاء في العالم: الفتوق
· السبب رقم (1) لانسداد الأمعاء عند الأطفال: الفتوق

بقية الأسباب مفصلة في المحاضرات، لكن يوجد سبب إضافي هو متلازمة الشريان المساريقي العلوي SMA syndrome:
يضغط الشريان على العفج لأي سبب ويسده
سريرياً: مريض بقصة نقص وزن ويشعر بامتلاء معدة سريع بعد الطعام مع غثيان وإقياء
بالصورة الظليلة: توسع بالمعدة والأجزاء الأولى للعفج

حالة عن المتلازمة مع معلومات تفصيلية من Medscape وبعض الصور:
[Only Registered Users Can See Links] ([Only Registered Users Can See Links])


تلميح مهم: عندما يذكر بالقصة وجود ندبة جراحية فهي دلالة على أن سبب الانسداد هو الالتصاقات
أهم علامتين شعاعيتين للانسداد: عرى معوية متوسعة، سويات

لتمييز الانسداد التام عن الجزئي:
1- التام: غياب غازات الكولون
2- الجزئي: يوجد بعض الغاز بالكولون

الانسداد التام تدبيره جراحي بأسرع ما يمكن وهناك مقولة مشهورة: Never let the sun set or rise on complete SBO
أما الجزئي فيمكن البدء بالتدبير المحافظ مع المراقبة الصارمة و NGT فإذا تطورت علامات بريتوانية أو ظهر غاز حر بالبطن فهما استطباب مطلق للجراحة

ما هو الورم الذي يحدث انسداد أمعاء بسبب تليف المساريقا؟ الورم السرطاوي

ملاحظة سريرية:
· مريض يتناول الوارفارين وحصل لديه انسداد أمعاء <=> قد يكون السبب hematoma!!
· مريض بعد عمل جراحي بـ 4 أيام
أو مريض يتناول أحد المضادات الكولينيرجية
أو مريض عنده نقص شوارد K
أو مريض رض مع أذية شوكية...
كلها حالات علوص Ileus قد تقلد انسداد الأمعاء، فكيف نميزها عن الانسداد الحقيقي؟
الجواب: AXR حيث يظهر توزع الغاز بشكل متجانس في أنحاء الأمعاء بما فيها الكولونات


أورام الأمعاء الدقيقة
- أشيع السليمة: Leiomyoma
- أشيع الخبيثة: Adenocarcinoma (مثل المعدة والكولون، أما المري فالأشيع هو SCC)
- الورم الذي يعطي نقائل إلى الأمعاء الدقيقة بشكل خاص: Melanoma
- أشيع أورام الزائدة: Carcinoid tumor (أقل من 1.5 سم تستأصل الزائدة فقط، أكبر من 1.5 سم استئصال الزائدة ونصف الكولون الأيمن)
- الورم الزائدي الذي يسبب داء البريتوان المخاطيني الكاذب هو: Malignant mucoid adenocarcinoma

الخراجات حول المستقيم
ألم بالمستقيم مع نز قيح وحمى وكتلة حول الشرج (PR: حس التموج)
التدبير: Sitz bath، تفجير
50% من المرضى يحدث لديهم ناسور حول الشرج بعد الجراحة!
متى نعطي الصادات بعد التفجير؟
لمريض DM، مثبطي المناعة، التهاب خلالي، أمراض دسامية..

الثآليل حول الشرج
· سببها HPV والخطورة بتحولها إلى SCC
· الثآليل الصغيرة: بودوفيللين موضعي
· الثآليل الكبيرة: جراحة، ليزر

[عُلا]

النواسير

عوامل استمرار بقاء النواسير تلخصها عبارة HIS FRIEND
· High output fistula أكثر من 500 مل/يوم
· Intestinal destruction أكثر من 50% من محيط اللمعة
· Short segment fistula أقصر من 2.5 سم، فالناسور الأطول شفاؤه أسرع، عكس المتوقع!
· Foreign body مثلاً G-tube أي Gastrostomy tube.. أنبوب للتغذية

[Only Registered Users Can See Links]

· بقية الأسباب ذكرت بمحاضراتنا: Radiation، Infection، Epithelization، Neoplasm، Distal obstruction


أولاً- نواسير الكولون:
1- أشيع سبب لنواسير الكولون هو التهاب الرتوج (وليس داء الرتوج)
وأشيع نمط له هو الناسور الكولوني المثاني، يأتي بقصة إنتانات بولية متكررة وناكسة وبيلة غازية مع عسرة تبول عند مريض مسن لديه إمساك وألم بالربع السفلي الأيسر... تدبيره استئصال كولون قطعي ثم وصل النهايتين معاً

على الهامش:
· النواسير المثانية-المعوية: أشيع سبب هو التهاب الرتوج
· النواسير المثانية-المهبلية: أشيع سبب هو العمليات الجراحية على الجهاز التناسلي الأنثوي

2- أشيع أسباب الناسور المعدي الكولوني:
قرحة معدية، سرطانات المعدة أو الكولون، داء كرون (remember: النواسير مميزة لداء كرون عن التهاب الكولون التقرحي)
والاختلاطات هي: سوء تغذية والتهاب أمعاء شديد نتيجة ارتداد محتوى الكولون الجرثومي إلى المعدة والأمعاء


ثانياً- نواسير الأمعاء الدقيقة:
1- قد يتشكل ناسور بين المرارة والعفج أو أي جزء من الأمعاء الدقيقة نتيجة تقرح جدار المرارة بحصاة، لتسقط الحصاة عبر الناسور في المعي ثم "تعلق" في الدسام اللفائفي الأعوري ويحصل انسداد معوي بحصاة صفراوية gallstone ileus

أساسيات في gallstone ileus:
· سيدة مسنة أكبر من 70 سنة تأتي بأعراض انسداد أمعاء
· الحصاة: كبيرة (أكبر من 2.5 سم)
· موقع الانسداد: الدسام اللفائفي الأعوري عادة، ممكن بالعفج، وممكن بالسيني
(لأن السيني جزء ضيق من الكولون وللسبب ذاته: أورام السيني والكولون النازل تتظاهر بالانسداد، بينما أورام الصاعد بالنزف)

في هذا السياق:
ما هي قاعدة 3،6،9؟؟
قطر الأمعاء الدقيقة أقل من 3 سم
الكولون المعترض أقل من 6 سم
الأعور أقل من 9 سم
ما هي قاعدة (3) في الأمعاء الدقيقة؟
يجب أن يكون قطر الأمعاء الدقيقة أقل من 3 سم
وثخانة جدراها أقل من 3 ملم
وثخانة طياتها أقل من 3 ملم

· الاستقصاء المفضل Choice:
1- AXR: تظهر الحصاة عند الدسام إذا كانت ظليلة، غاز في الطرق الصفراوية (الأهم)، سويات
2- تصوير ظليل: ناسور
3- CT بطن: هواء في الطرق الصفراوية، انسداد، قد تظهر الحصاة
· التدبير: إزالة الحصاة واستئصال جزء من الأمعاء

2- الناسور البنكرياسي المعوي:
عادة السبب علاجي أثناء الجراحة أو التنظير الهضمي لعلاج كيسة كاذبة بالبنكرياس، وليس بسبب الكيسة الكاذبة نفسها لأنها نادراً ما تسبب هذا الناسور


ثالثاً- نواسير البنكرياس:
1- البنكرياسي المعوي
2- البنكرياسي الخارجي:
· يصل البنكرياس مع الجلد وتتحرر عبره المفرزات الخارجية للبنكرياس >> تقرح الجلد
· العلاج: NPO، TPN، وقاية الجلد، Octreotide
· لعلاج ناسور بنكرياسي معند على العلاج السابق (وهي حالات قليلة):
في ذيل البنكرياس: استئصال قطعة الذيل
في رأس البنكرياس: مفاغرة البنكرياس مع الصائم

[Only Registered Users Can See Links]


رابعاً- نواسير الشرج:
- السبب إنتاني (عادة: خراج حول الشرج)- فكر أيضاً بداء كرون
- يأتي المريض بقصة نز مع حكة وطفح بمنطقة ما حول الشرج، نجري فحص مع تنظير مستقيم وقد نجد خراج مرافق
- لحفظ قاعدة Goodsall اعتمد على الصورة:

[Only Registered Users Can See Links]

· ناسور أمامي >> مسار مستقيم
· ناسور خلفي >> مسار منحن
العلاج:
· توخيف
· Seton: للنواسير عبر المعصرة
· عناية طبية: تغيير الملابس + Sitz bath: جلوس المريض ضمن حمام دافئ بعد التغوط


صور جميلة لفهم تشريح وآفات الشرج:
[Only Registered Users Can See Links] ([Only Registered Users Can See Links])
[Only Registered Users Can See Links] ([Only Registered Users Can See Links])

[عُلا]

بوليبات وسرطانات الكولون والمستقيم

أولاً- البوليبات

قد تكون: التهابية، عابية، مفرطة التنسج، غدومية
هام في امتحان المقابلة عند د.حريري: ما هي الأنماط النسيجية للبوليبات الورمية؟ وما احتمال تسرطنها؟
أنبوبي (غالباً معنق، الأشيع والأقل تسرطناً) >> أنبوبي زغابي >> زغابي (لاطئ، الأندر لكن الأكثر تسرطناً)

· احتمال التحول الخبيث للبوليب يعتمد على: الحجم (أكبر من 2 سم)، النوع النسيجي
· التوضع المفضل لمعظم البوليبات: السين والمستقيم
· الأعراض: قد تكون صامتة، ممكن: نزف، مخاط، إسهال/إمساك
· الاستقصاء الأفضل BEST = تنظير الكولون
· التدبير:
المعنق >> استئصال البوليب
اللاطئ >> استئصال كولون + تجريف عقد



ثانياً- المتلازمات البوليبية

داء البوليبات العائلي FAP
· وراثة جسدية سائدة والجين الطافر يدعى APC أي Adenomatous Polyposis Coli
· بوليبات ورمية في: الكولون والمستقيم
· جميع الحالات سوف تتسرطن لاحقاً ما لم تعالج >> استئصال الكولون والمستقيم ثم فغر اللفائفي أو استئصال الكولون ومخاطية المستقيم ثم فغر اللفائفي مع قناة الشرج

لتفصيل أكثر حول FAP:
[Only Registered Users Can See Links] ([Only Registered Users Can See Links])

متلازمة غاردنر
· وراثة سائدة أو متنحية
· بوليبات ورمية في: الأمعاء الدقيقة والكولون
· جميع الحالات تتسرطن ما لم تعالج (مثل FAP وتعالج بنفس الطريقة أيضاً)
· لتذكر أهم موجودات المتلازمة: المزارع "gardner" يزرع العشب "SOD':
Sebaceous cysts-Osteomas of the skull (SXR)-Desmoid tumors
· ممكن نجد: أورام درق أو كظر، أورام بالعفج وحول المجل، تليف خلف البريتوان

متلازمة بوتز-جيغرز
· جسدية سائدة
· بوليبات عابية تتوضع على طول السبيل الهضمي وبالترتيب: الصائم واللفائفي >> الكولون >> المعدة
· خطر التسرطن متزايد، وعند النساء خطر سرطان المبيض وخاصة granulosa cell tumor
· العلامة المميزة هي التصبغات (Peutz = Pigmented)
· التدبير: استئصال البوليبات (وليس الأمعاء) إذا كانت عرضية أو كبيرة

حول هذه المتلازمة:
[Only Registered Users Can See Links] ([Only Registered Users Can See Links])

متلازمة كرونكيت-كندا
· بوليبات عابية منتشرة على طول السبيل الهضمي، لا تتسرطن
· الأعراض: نقص وزن، سوء امتصاص، إسهالات، ضياع شوارد وبروتين
· العلامات: حاصة، ضمور أظافر، تصبغات

متلازمة تركو
بوليبات كولونية مع أورام CNS خبيثة (glioblastoma multiforme)

[عُلا]

ثالثاً- سرطان المستقيم والكولون

· أشيع سرطانات الجهاز الهضمي
· متلازمة Lynch: سرطان الكولون الوراثي غير البوليبي، جسدية سائدة

هام عملياً- 10% من هذه السرطانات تكون مجسوسة أثناء PR!
لا أعلم مدى أهمية توصيات الكشف المبكر لسرطان الكولون والمستقيم.. لكن هذه نقاط أساسية:

1- إذا لم تكن لدى المريض قصة عائلية >> ابدأ الاستقصاءات بسن 50:
· PR و FOB كل سنة
· تنظير سيني كل 3-5 سنوات
· تنظير كولون كل 10 سنوات وهو أفضل الاستقصاءات

2- أما إذا كانت لديه قصة عائلية لإصابة أحد الأقارب من الدرجة الأولى >> ابدأ بنفس الاستقصاءات لكن بسن 40 أو بسن تسبق إصابة القريب بعشر سنوات

3- عند وجود 3 إصابات مماثلة أو إصابة في جيلين متتاليين أو قصة إصابة عائلية باكرة (قبل 50) >> ابدأ بسن 25 ونظر الكولون كل 2-1 سنة

سريرياً:
1- سرطان الكولون الأيمن >> لمعة أوسع >> نزف، فقر دم (الخفي والتغوط الأسود أشيع من البراز المدمى)
2- سرطان الكولون الأيسر >> لمعة أضيق >> انسداد، ألم ماغص، كتلة بطن، ممكن نزف (التغوط المدمى أشيع من الخفي)
3- سرطان المستقيم >> تغوط مدمى، مخاط، زحير، كتلة

الانتشارات:
1- الغزو المباشر >> بشكل حلقة حول الكولون
2- عبر الدم >> الدوران البابي >> الكبد (أشيع أماكن النقائل)
3- داخل اللمعة
4- عبر البريتوان

يفيد: CEA للمتابعة وليس للتشخيص، الإيكو عبر المستقيم لتقييم الانتشار إلى العقد

ذكر بمحاضراتنا تصنيف TNM أما تصنيف Astler-Coller modified Dukes فلم يرد معنا، الجدول التالي مقارنة بينهما:


[Only Registered Users Can See Links]

تنكس 90% من أورام الكولون والمستقيم خلال أول 3 سنوات من العمل الجراحي، لذا فهي أهم فترة للمراقبة

[عُلا]

ملاحظات في أمراض البنكرياس

- قناة Santorini هي القناة الإضافية (للحفظ Santorini = Small duct)
- من الأسباب الدوائية لالتهاب البنكرياس: السلفا، 6 ميركابتوبورين أو آزاثيوبرين، بينتاميدين والمورفين
- مسببات التهاب البنكرياس عند مرضى HIV: الأسباب الدوائية + Mycobacterium avium complex
- أشيع علامة لالتهاب البنكرياس على AXR: العروة الحارسة
- أفضل وأدق استقصاء في التهاب البنكرياس الحاد: CT
- عند تسكين الألم لا تستخدم المورفين لأنه يقبض مصرة أودي

من اختلاطات التهاب البنكرياس:
· نقص Ca (وليس ارتفاعه) بسبب Fat saponification
· خثار الوريد الطحالي وبالتالي دوالي المعدة

الأميلاز:
· لا يدخل في معايير Ranson
· قد يكون مستواه طبيعي عند مريض التهاب بنكرياس مزمن، لماذا؟
بسبب تخرب النسيج البنكرياسي
· عمر النصف للأميلاز أقصر من الليباز >> يستمر ارتفاع الليباز وقتاً أطول

- مريض التهاب بنكرياس حاد، قمت بتدبيره بشكل جيد لكنه لم يستجب واستمر الألم >> فكر بالكيسة الكاذبة
· الكيسات الكاذبة اختلاط لالتهابي البنكرياس الحاد والمزمن، لكن أشيع في المزمن
· ولكي نميز الكيسة هل هي متصلة بالقناة البنكرياسية أو لا، ما هي الطريقة؟
ERCP >> حقن مادة ظليلة >> ترتسم الكيسة المتصلة
· لا تقم بتفجير الكيسات الكاذبة -وخاصة المتوقع شفاؤها عفوياً (أصغر من 5 سم)- قبل مرور 6 أسابيع على تشكلها، لأنها إما أن تزول خلال هذه المدة أو أننا سنقوم بتفجيرها فنكون قد أعطيناها مدة كافية لـ "يتثخن جدارها" وبالتالي يسهل تفجيرها وخياطتها


التهاب البنكرياس النزفي Hemorrhagic pancreatitis
هو نزف داخل برانشيم البنكرياس وخلف البريتوان + تنخر واسع بالبنكرياس
يأتي المريض بألم بطني وحالة صدمة أو ARDS، وعند الكشف عن بطن المريض نجد علامات النزف خلف البريتوان:
1- حول السرة >> علامة Cullen
2- في الخاصرة >> علامة Grey Turner
3- منطقة الرباط المغبني >> علامة Fox

[Only Registered Users Can See Links]

[Only Registered Users Can See Links]
السهم يشير إلى علامة Fox

تنخر البنكرياس pancreatic necrosis
تموت نسيجي تالٍ لالتهاب بنكرياس حاد
الاستقصاء: CT مع حقن >> الجزء المتموت لا يعزز
التدبير:
· Imipenem (يزيد البقيا)
· تنضير جراحي مع وضع مفجر إذا اختلط بإنتان (بالخزعة) أو إذا ساءت حالة المريض ولم يستجب للتدبير الدوائي


في خراجات البنكرياس:
الاستقصاء الضروري: CT مع رشف بالإبرة ثم صبغة غرام وزرع
أشيع العوامل: سلبيات الغرام (E.coli، كليبسيللا، بسودوموناس)


ما الورم البنكرياسي:
· الذي ينشأ من الخلايا القنوية >> Adenocarcinoma
· الذي يترافق مع حصيات صفراوية >> Somatostatinoma (لأن السوماتوستاتين يثبط تقبض المرارة)
· الأشيع من بين الأورام داخلية الإفراز >> Insolinoma
· الذي يترافق مع ثلاثي ويبل >> Insolinoma
· يحدث فيه إسهال مائي ونقص K ولا كلوريدية >> VIPoma
· المترافق مع سكري وحمامى هاجرة منخرة أو التهاب جلد >> Glucagonoma

[عُلا]

حالتان:

(1)
قدمت سيدة عمرها 77 سنة إلى الإسعاف بشكاية عدم ارتياح بطني
لا قهم ولا حمى ولا عرواءات ولا نقص وزن
البطن: لينة وغير مؤلمة
AXR: لا يوجد غاز حر بالبطن ولا سويات سائلة-غازية
أميلاز المصل: 150 وحدة/لتر (الطبيعي: 25-125)
بقية الموجودات المخبرية طبيعية

أي مما يلي يعطي ارتفاعاً كاذباً لأميلاز المصل؟
1- الداء السكري
2- قرحة معدية
3- قصور كلوي
4- العلاج بالسلفوناميدات
5- سرطانة معدية

الجواب:
القصور الكلوي

يرتفع مستوى الأميلاز في قصور الكلية بسبب سوء الإطراح، وبالتالي تقل قيمته كاختبار تشخيصي
السلفوناميدات ترفع الأميلاز وتحدث التهاب بنكرياس
من الأدوية الأخرى التي ترفع الأميلاز لكن بدون التهاب البنكرياس: المورفين
بقية الحالات المذكورة بالسؤال (إصابات الأمعاء والغدد اللعابية والبنكرياس- DM-) ترفع الأميلاز أيضاً


(2)
أتى مريض عمره 53 سنة إلى الإسعاف بقصة ألم شرسوفي حاد
الحرارة: 37.2، الضغط: 110/70، النبض: 110، سرعة التنفس: 20
إصغاء القلب والرئتين: طبيعي
البطن: مؤلمة في منطقة الشرسوف
مخبرياً: البيض (15000) والأميلاز (450)

بالإضافة إلى ذلك، ماذا يمكن أن نجد مخبرياً ؟
1- نقص سكر الدم
2- فرط كوليسترول الدم
3- فرط سكر الدم
4- فرط كالسيوم الدم
5- فرط CO2 الدم

الجواب:
فرط سكر الدم
فرط سكر الدم شائع جداً في التهاب البنكرياس بسبب نقص تحرر الإنسولين وزيادة تحرر الغلوكاكون، وارتفاع الكورتيزول والكاتيكولامينات


أخيراً- من الناحية الجراحية..

عملية ويبل Whipple procedure تشمل:
1- استئصال المرارة
2- قطع مبهم جذعي واستئصال البواب
3- استئصال العفج مع رأس البنكرياس (لأن التروية مشتركة)
4- مفاغرة الجزء المتبقي من البنكرياس مع الصائم
5- مفاغرة المعدة مع الصائم
6- مفاغرة القناة الصفراوية مع الصائم
أهم اختلاطات عملية ويبل: تأخر إفراغ المعدة (بسبب استئصال البواب)، نز من مكان المفاغرة، نواسير

Stamm gastrostomy
فغر المعدة مع تثبيتها على جدار البطن

Brooke ileostomy
فغر لفائفي مع طيه على نفسه بحيث يتبارز مسافة 2 سم من أجل سهولة تطبيق كيس جمع المفرزات

Whipple procedure ([Only Registered Users Can See Links])
Stamm gastrostomy ([Only Registered Users Can See Links])
Brooke ileostomy ([Only Registered Users Can See Links])


(ملاحظة: مقررنا شامل لأمراض الكبد بحسب نصائح طلاب الدراسات، ولا داعي للتوسع فيها بمراجع خارجية)

[عُلا]

بالنسبة للأسئلة الموجودة في الصفحة السابقة.. هي حلولها:

(1)
يعتبر استئصال الجزء البعيد من الأمعاء أكثر خطورة من استئصال الجزء القريب لأن؟
1- زمن العبور في اللفائفي أبطأ من الصائم
2- زمن العبور في الصائم أبطأ من اللفائفي
3- تمتص الكتلة الأكبر من المواد الطعامية في اللفائفي
4- الامتصاص الرئيسي للماء يتم في اللفائفي
5- تمتص جميع المعادن بشكل خاص في اللفائفي

الجواب: 1
زمن العبور في اللفائفي أبطأ منه في الصائم
لذلك فإن استئصال قطعتين متساويتي الطول من كليهما ستكون أخطر في حالة اللفائفي لأن الامتصاص فيه أبطأ
أضف إلى ذلك أن استئصال الصائم يؤدي إلى ضخامة معاوضة في الزغابات المعوية للفائفي تفوق مثيلتها في الصائم عند استئصال اللفائفي


(2)
مريضة 66 سنة لديها سوء تغذية تالٍ لاستئصال جزء كبير من الأمعاء

ما هو السبب الأشيع لاستئصال الأمعاء الواسع؟
1- أمراض المناعة الذاتية
2- الإقفار المساريقي
3- السرطان المعوي
4- داء البريتوان المخاطيني الكاذب


الجواب: 2
يحدث استئصال واسع للأمعاء إذا تم اختصار 75-80% من الأمعاء (بقاء أقل من 1 م من الأمعاء الدقيقة)
أشيع استطبابات استئصال الأمعاء الواسع هي: الإقفار، داء كرون، الانفتال، الرضوض

(3)
أي التالي صحيح وأيه خاطئ حول النواسير؟

1- قد تحدث كاختلاط بعد عمليات فك الالتصاقات
2- نادراً ما تلي التشعيع
3- قد تنتج عن داء كرون، لكنها هنا تنغلق عفوياً
4- يجب ألا تعالج بخط وريدي مركزي خشية تجرثم الدم
5- غالباً ما تنشأ على حساب الكولون البعيد
6- النواسير الداخلية أسبابها طبية غالباً

الإجابات الصحيحة: 1 فقط!
البقية خاطئة
للأسف يشكل فك الالتصاقات ما نسبته أكثر من 25% من النواسير التالية للعمل الجراحي
النواسير المحدثة بعد استئصال الأمعاء في داء كرون لا تشفى غالباً إلا بالتداخل الجراحي
المكان الأشيع لتشكل نواسير الأمعاء هو الأمعاء الدقيقة
النواسير الداخلية للأمعاء الدقيقة تنتج غالباً عن أمراض الأمعاء الدقيقة أو الأحشاء المجاورة لها
أشيع تلك الأمراض: داء كرون
من الأمراض الأخرى المسببة للنواسير المعوية الداخلية: تنشؤات، لمفوما، سل
قد تكون النواسير الداخلية لا عرضية وقد ينتج عنها سوء امتصاص خطير (إذا تشكلت بين الأجزاء القريبة والبعيدة) أو إنتان (كما في النواسير المعوية المثانية)


(4)
مريض 72 سنة لديه فقر دم بعوز الحديد
ليس لديه نزف هضمي سفلي، لكن اختبار الدم الخفي في البراز إيجابي
تنظير الكولون: لم يتم العثور على مصدر معين للنزف
التنظير الهضمي العلوي: تقرح في العفج القاصي
أخذت خزعة وأظهرت النتيجة أنه الورم البدئي الخبيث الأكثر شيوعاً في الأمعاء الدقيقة

ما هو هذا الورم؟
1- غدوم بوليبي
2- ورم عضلي أملس
3- سرطانة غدية
4- ورم سرطاوي
5- لمفوما الأمعاء البدئية

الجواب: 3
تشكل السرطانة الغدية 50% من خباثات الأمعاء الدقيقة
وأشيع توضع لها: الجزء القاصي من العفج والجزء القريب من الصائم
أشيع الأعراض: النزف، الانسداد
الصورة الشعاعية: تقلد الداء القرحي العفجي وداء كرون

(5)
يشكو رجل عمره 53 سنة من إسهال
لديه أيضاً توهج بالوجه يستمر كل مرة لعدة دقائق
الفحص: توسع أوعية شعرية في الوجه + نفخة قلبية لم تكن موجودة منذ سنتين
النفخة أوضح أثناء الشهيق العميق

ما الاستقصاء التالي؟
1- معايرة فينيل ماندليك أسيد في البول
2- معايرة نورأدرينالين المصل
3- رحضة باريتية
4- معايرة سيروتونين المصل
5- معايرة 5-hiaa في البول

الجواب: 5
المتلازمة السرطاوية الموصوفة في السؤال السابق نشأت على حساب المعي المتوسط midgut
الآفات القلبية أشيع في القلب الأيمن (لذلك تزداد النفخة وضوحاً مع الشهيق العميق)
عندما تنشأ المتلازمة على حساب المعي الأمامي (القصبات، المعدة، العفج) تترافق مع عرض الوزيز
أهم وسيط مفرز في المتلازمة السرطاوية: السيروتونين، وهو يستقلب بسرعة إلى 5-HIAA تتم تصفيته بسرعة عن طريق الكليتين، لذلك فالاستقصاء الأكثر نفعاً هو معايرة 5-HIAA في البول
تتعزز نوعية الاختبار السابق إذا سُبق ذلك بحمية مناسبة


(6)
قدمت سيدة عمرها 64 سنة لديها سوابق إصابة قلبية إلى المشفى بقصة ألم بطني شديد
الضغط: 150/95، النبض: 84
توجد علامات نقص حجم طفيفة

ما الذي يوجه إلى احتشاء الأمعاء الدقيقة؟
1- علامة النقود المنضدة
2- توسع شديد بالعرى المعوية
3- وجود هواء بالشجرة الصفراوية
4- وجود هواء داخل جدار الأمعاء
5- وجود هواء تحت الحجاب الحاجز


الجواب: 4
يحصل غانغرين الأمعاء قبل ظهور علامة الهواء داخل جدار الأمعاء
علامة النقود المنضدة على الصورة البسيطة نجدها في انسداد الأمعاء حيث ترتص الثنيات المخاطية للجزء القريب من الأمعاء الدقيقة فتعطي ذلك المظهر المميز

أثناء الجراحة لدى المريضة ذاتها، تبين وجود تموت بجزء كبير من اللفائفي آخر 2.5 م
النبض في المساريقي العلوي وفروعه الرئيسية لا يزال موجوداً

سبب تموت هذا الجزء من الأمعاء هو؟
1- خثار شرياني
2- صمة
3- إقفار معوي غير انسدادي
4- داء فون-ويلبراند
5- itp

الجواب: 3
يجب نفي الإقفار المعوي غير الانسدادي عند أي مريض لديه احتشاء بالأمعاء الدقيقة
يتم ذلك من خلال: تصوير الأوعية الظليل
فإذا لم تظهر علامات الغانغرين حينها يعطى المريض الإنعاش بالسوائل + يحقن البابافرين داخل الشريان المساريقي العلوي، وقد يكون هذان الإجراءان كافيين ويجنبان المريض العمل الجراحي
في داء فون ويلبراند يوجد عوز خفيف إلى متوسط بالعامل الثامن (ناعور كاذب Pseudohemophilia) والنزف فيه أقل شدة من النزف في الناعور الحقيقي، وهو يصيب النساء والرجال بنسبة متساوية

(7)
تتضمن اختلاطات داء الرتوج:
1- سرطان الكولون
2- تظاهرات خارج معوية مثل التهاب المفاصل، التهاب القزحية، طفح جلدي
3- نواسير مع الأعضاء المجاورة كالمثانة
4- التهاب الطرق الصفراوية المصلب

الجواب: 3
ينتج التهاب الرتوج عن عملية التهابيةحادة في الرتوج الكولونية
قد يمتد الالتهاب إلى الأعضاء المجاورة (مثلاً المثانة حيث يحصل ناسور مثاني كولوني)
ينتج عن ذلك بيلة غازية + بيلة برازية
يستطب عندها استئصال السيني + إصلاح الناسور


(8)
أظهر ct بطن لأحد المرضى التهاب رتوج على حساب الكولون السيني
لا توجد خراجات حول الكولون

ما هي طريقة المعالجة المفضلة؟
1- إراحة الأمعاء، ngt، سوائل iv، وصادات واسعة الطيف
2- استئصال جراحي ملحّ
3- ستيروئيدات
4- فغر كولون
5- فغر لفائفي
الجواب: 1
يُعالج التهاب الرتوج غير المختلط بالصادات واسعة الطيف + إراحة الأمعاء
ولا تستطب الجراحة (سواء استئصال كولون أو فغر لفائفي)
لا تستطب الأدوية المضادة للالتهاب في علاج التهاب الرتوج
خطر حدوث هجمة ثانية من التهاب الرتوج لا يتجاوز 30%
لكن إذا حصلت هجمة ثانية يزداد الخطر إلى أكثر من 50% وهنا قد يُنصح بالاستئصال

[عُلا]

موضوع جراحة عامة مهم بحياتنا العملية..
ما عرفت أي مكان هو الأنسب لإضافته.. لكن بما أننا درسنا الجراحة العامة مع الجراحة الهضمية.. سأضعه هنا:

الفتوق

بالملف (1.3 ميجا):
رسوم توضيحية من سنل + أسئلة وأجوبة من Lange Q-A

[Only Registered Users Can See Links]

أتمنى التوفيق للجميع
دراسة سديدة ووقتاً مباركاً